[별지 제1호서식] <개정 2007.4.25>

(앞쪽)

대장번호

도산등사실인정신청서

처리기간

30일

①

신

청

인

성명

주민등록번호

주소

(전화:               )

(휴대전화:             )

(E-mail:              )

②퇴직일

③체불임금등

임금

원

휴업수당

원

  퇴직금

원

④

대

상

사

업

주

사업장명

⑤사업의종류

대표자성명

대표자

주민등록번호

근로자수

전화번호

소재지

본사

사업장

⑥사업활동현황

사업개시일(    년  월  일), 사업정지일(    년  월  일)

⑦사업주의 행불여부

  1. 행방불명됨               2. 소재파악가능

⑧재판상 도산의 신청

  1. 신청                   2. 미신청

  위의 대상사업주는 인정대상사업주로 사업이 폐지되었거나 폐지과정에 있으며 임금등을 지급할 능력이 없거나 지급이 현저히 곤란하여「임금채권보장법시행령」제5조제2항 및 동법 시행규칙 제2조제1항의 규정에 의하여 도산등사실인정을 신청합니다.

                                              년     월      일

                                    신청인                (서명 또는 인)

                                    대리인                (서명 또는 인)

   ○○지방노동(청·사무소)장 귀하

   구비서류

  1. 퇴직당시의 사업주가 발행한 퇴직증명서(사업주가 퇴직증명서의

수수료

없음

  발행을 거부하거나 사업주의 소재불명으로 퇴직증명서의 발행이 곤란한 경우에는 사업주가 아닌 「근로기준법」 제2조제2호에 따른 사용자의 퇴직사실 확인서, 사용자가 없는 경우에는 동료 근로자의 퇴직사실 확인서를 말한다)

  2. 당해 사업주의 사업이 폐지되었거나 폐지과정에 있으며 임금등을 지급할 능력이 없거나 지급이 현저히 곤란하다는 사실을 기재하거나 증명하는 자료(사실의 기재나 증명이 가능한 경우에 한합니다)

  ※ 뒤쪽의 기재요령을 참고하시기 바랍니다.

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)

※ 기재요령

   ⑤란에는 건설업, 운송업, 도매업, 소매업 또는 서비스업에 해당하는 경우에는 해당업종을 기재하고 그 외는 모두 일반산업으로 기재하며, ⑦·⑧란에는 해당되는 번호에 ○표를 하면 됩니다.

※ 유의사항

   도산등사실인정신청은 근로자가 당해 사업에서 퇴직한 날의 다음날부터 1년 이내에 하여야 하며, 퇴직한 근로자가 2인 이상인 경우에는 1인이 신청서를 제출하게 되면 그 외 근로자는 신청서를 제출할 필요가 없습니다.

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.

신청인

처리기관

지방노동관서

신청서작성

▶

접수(민원실)

▼

사실확인

(근로감독과 또는 비정규직감독과)

▼

통보

◀

결재(청·소장)