장해보상청구서 작성요령

장해보상청구서는 아래 첨부파일에 첨부되어 있습니다. 다운받은 후 아래의 작성요령에 따라 기재하면 됩니다. 다운로드를 받으려면 왼쪽 메뉴중 간단한 사항 등록 후 로그인후 사용바랍니다.

 

◁ 작성 요령 ▷

 

①사업장관리번호는 사업주가 기재합니다.

②보상받으실 분의 선택에 따라 일시금?·연금?·및 연금선급금?으로 구

분되어 있으므로 선택하여 ○표 하십시오.

③∼⑦ 장해를 입은 근로자의 인적에 관한 사항을 기재하십시오

⑧ 보상금을 청구하실 당시의 지급받고 있는 평균임금을 기재하십시오

⑨완치(치유)년월일은 치료종결일로 보아도 됩니다.

⑩ 기존 장해가 있는 경우 이를 기재하십시오

⑪ 장해등급이 몇급으로 결정될지를 몰라 산출내역과 청구액을 모를 경우 이를 기재하지 않아도 됩니다.

⑫ 계좌입금하므로 소지하고 있는 통장의 해당은행 및 계좌번호를 정확하게 적어 주십시오.

⑬ 본인이 청구하지 못하여 위임을 하게 된 경우 위임수령하게 된 사람의 인적 사항을 기재하십시오.(보험급여 수령위임장? 첨부필요)

 

⑭ 민사상 합의를 보는 경우 그 합의문의 내용에 따라 산재보상이 거절될 수 있으므로 이경우 사전에 본소와 상담하시기 바랍니다.

 

<뒷면 소견서>

소견서는 원칙적으로 병원에서 작성하는 것이므로 재해자가 관여할 수 없는 것으로 알고 있으나, 장해등급판정과 관련하여 주의가 요망된다.

 

◁ 주 의 사 항 ▷

 

최근 당소에 아무런 사전지식없이 장해보상청구를 하였다가 예상보다 장해등급이 낮게 나왔다면서 심사청구를 요청하는 사례가 많다. 이 경우 재해자의 장해상태를 입증하는데 소홀했기때문에 발생하는 불이익이므로 장해진단을 받을 때 반드시 본소와 상담하여야 한다. 또한 본인의 장해상태와 작성된 장해진단이 서로 정확히 일치하는지, 누락된 장해는 없는지? 등을 철저히 살펴보아야 한다. 장해등급 판정기준은 아래 블록에 게재되어 있다. 내용을 확인하려면 다음 블록에서 (글읽기)를 누르면 볼 수 있다.