사장을 포함한 전직원과 회식하고 계단에서 내려오다 발을 헛디뎌 ...
사 건 명 최초요양 신청상병 일부 불승인 처분 취소
주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 최초요양 신청상병 일부 불승인 처분을 취소한다.
이 유
Ⅰ. 처분내용 및 청구내용
1. 처분내용
가. 청구인은 2009. 2. 19. ○○○(이하 “회사”라 한다)에 입사하여 생산직 근로자로 근무해 오던 자로 2009. 3. 20. 20:30경 회사에서 업무마감 후 2층에서 사장 및 전 직원들과 회식하고 계단에서 내려오다 발을 헛디뎌 계단 밑으로 떨어지는 재해로 ○○○대학교 ○○○병원에서 진찰결과 상병명 “치아의 파절(상악 좌, 우 측절치), 양안6번뇌신경마비, 다발성 안면부 열상, 뇌좌상”이 진단되자 원처분기관에 요양신청 하였는 바,
나. 원처분기관은 상병명 “치아의 파절(상악 좌, 우 측절치), 양안6번뇌신경마비, 다발성 안면부 열상”은 재해와 상병간에 상당인과관계가 인정되어 요양승인하고, 상병명 “뇌좌상”은 MRI 및 CT 상 뇌실질내출혈과 이상소견이 보이지 않는다는 의학적 소견에 따라 요양불승인 처분하였다.
2. 청구내용
청구인은 원처분기관의 위 처분에 불복하면서, 안과, 치과, 정형외과는 인정해 주면서 현재 가장 많은 치료와 치료비를 부담하고 있는 신경외과 부분이 누락된다는 것이 용납이 안 되고, 이 사고가 없었더라면 신경외과를 다닐 필요가 없으며, 이 사고로 현재 양쪽 눈이 다 초점을 잘 못 맞추고 거동도 불편하므로 상병명 “뇌좌상”도 요양승인이 되어야 한다고 주장하면서 심사청구 하였다.
Ⅱ. 불복사유에 대한 조사 및 심사내용
1. 사실관계
가. 이 건의 쟁점은 청구인의 요양불승인 상병과 재해와의 상당인과관계 가 있는지 여부에 있다 하겠으므로 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다.
나. 사실행위내용
1) 청구인은 2009. 3. 20. 20:30경 회사에서 업무마감 후 2층에서 사업주 및 전 직원들과 회식하고 계단에서 내려오다 발을 헛디뎌 계단 밑으로 떨어져 기절 뒤 따라 오던 동료근로자가 바로 119에 신고 후 ○○○대학교 ○○○병원 응급실로 후송되어 진찰결과 신청상병을 진단받아 원처분기관에 2009. 4. 29. 요양신청 한 사실이 최초요양급여신청서를 통하여 확인된다.
2) 사업주의 확인서에 의하면 사업주는 2009. 3. 20. 급여일로 사무실 옆에 있는 방에서 월급을 주기 위해 돈 계산을 하고 있었고, 2009. 3. 20. 근로계약관계가 종료되는 직원들이 있었으므로 인사를 나누기 위해 조촐한 회식자리가 사업장내 사무실 겸 식당에서 있었으며, 회식비용은 거래처 사업주가 공장장에게 3만원 준 것으로 술 및 안주를 식당에 주문하여 이루어졌다고 진술하고 있다.
3) 사업주의 확인서에 의하면 직원들끼리 헤어지기 섭섭해서 청구인이 술 한 잔 드신 후 볼일이 있다고 갔다가 다시 돌아와서 한두 잔 더 마시고 계단으로 내려가다가 넘어진 걸로 알고 있다고 진술하고 있다.
2. 관련 전문가 소견
가. 주치의사 소견(○○○대학교 ○○○병원)
1) 요양신청서 : 현 상태로 보아 향후 4주간의 안정가료 및 추적관찰 요함.
2) 소견서 : 뇌좌상의 후유증으로 양측 제6뇌신경 마비가 발생하였음. MRI에서 보이는 소견은 우연히 발견된 현 증상과 무관한 소견임. 향후 약물치료 및 경과 관찰이 필요함.
나. 원처분기관 자문의사 소견
재해 후 촬영한 CT와 MRI에서 출혈성 병변이 명확하지 않으므로 뇌좌상은 승인 불가함.
다. 원처분기관 자문의사회의 심의소견
MRI 및 CT 상 뇌실질내출혈과 이상소견 보이지 않으므로 뇌좌상은 불승인함.
라. 공단본부 자문의사 소견
자문의사 1 : 청구인의 관련자료를 검토한 결과, 재해로 인한 두부외상의 상병명은 방사선검사 상 뇌좌상으로 확인됨. 따라서 재해와의 인과관계를 인정함이 타당함.
자문의사 2 : 청구인의 관련자료를 검토한 결과, 청구인은 2009. 3. 20. 재해 후 양측 제6뇌신경마비 등으로 요양 중인 자로 사진 및 임상경과로 미루어 재해로 인한 뇌좌상으로 진단할 수 있으리라 판단됨.
3. 법 규정의 적용
가. 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다) 제5조(정의)제1호
나. 산재보험법 제37조(업무상의 재해의 인정기준)제1항
다. 산재보험법 시행령 제27조(업무수행 중의 사고)
Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과
이 건 심사청구를 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)에 심의 의뢰한 결과, MRI 상 뚜렷한 뇌좌상의 소견은 없으나, 외상으로 인해 안면부 다발성 열상과 양측 제6뇌신경마비가 있었고 임상적인 진료경과로 보아 뇌좌상으로 진단이 가능하므로 취소함이 타당하다고 의결하였다.
Ⅳ. 판단 및 결론
1. 산재보험법 제5조의 규정에 의한 “업무상의 재해”란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하고, 같은 법 시행령 제27조 제1항에 의거 근로자가 ① 근로자가 근로계약에 따른 업무수행 행위 ② 업무수행 과정에서 하는 용변 등 생리적 필요행위 ③ 업무를 준비하거나 마무리하는 행위 ④ 천재지변·화재 등 사업장 내에 발생한 돌발적인 사고에 따른 긴급피난·구조행위 등 사회통념상 예견되는 행위 중, 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병·장해 또는 사망하면 업무상 재해로 인정하고 있고, 다만, 업무와 재해 사이에 상당인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하며, 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 따르면 심사청구서는 산재심사위원회의 심의를 거쳐 결정하도록 되어 있다.
2. 청구인은 2009. 3. 20. 회사 계단에서 내려오다 추락하는 재해로 현재 양쪽 눈이 다 초점을 잘 못 맞추고 거동도 불편하므로 상병명 “뇌좌상”도 요양승인이 되어야 한다고 주장하고 있고, 주치의사는 뇌좌상의 후유증으로 양측 제6뇌신경 마비가 발생하고, MRI에서 보이는 소견은 우연히 발견된 현 증상과 무관한 소견이며, 향후 약물치료 및 경과 관찰이 필요하다는 소견을 제시하고 있는 바,
3. 이에 대한 의학적 자문소견으로 볼 때에 원처분기관 자문의사 및 자문의사회의에서는 MRI 및 CT 상 뇌실질내출혈과 이상소견이 보이지 않아 뇌좌상을 불승인함이 타당하다는 소견이나, 공단본부 자문의사는 방사선검사 상 뇌좌상으로 확인되고, 재해 후 양측 제6뇌신경마비 등으로 요양 중인 자로 사진 및 임상경과로 미루어 재해로 인한 뇌좌상으로 진단할 수 있으리라 판단된다는 소견이고, 이들을 심의한 산재심사위원회 의결내용은 MRI 상 뚜렷한 뇌좌상의 소견은 없으나, 외상으로 인해 안면부 다발성 열상과 양측 제6뇌신경마비가 있었고 임상적인 진료경과로 보아 뇌좌상으로 진단이 가능하므로 취소함이 타당하다는 것이다.
4. 위와 같은 이유로 청구인의 상병명 “뇌좌상”은 재해와 상당인과관계가 인정된다. 그러므로 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 원처분은 이를 취소하여야 한다.