고정술 요양기간 중 실통원일에 대한 휴업급여를 지급 여부

사 건 명    휴업급여 일부 부지급 처분 취소

주    문    원처분기관이 청구인에 대하여 행한 휴업급여 일부 부지급 처분을 취소한다.

 

이    유

 

Ⅰ. 처분 내용 및 청구 내용

 

1. 처분 내용

가. 청구인은 김밥전문점 소속 근로자로 2005. 6. 23. 자재납품 도중 올림픽대교 부근에서 교통사고가 발생하여 “양측 경골 비골 골절, 좌측 대퇴골 골절, 좌측 슬개골 골절, 제4,5번 요추 횡돌기 골절, 치골 상하지 골절”등의 상병에 대해 원처분기관에 산재요양신청을 하였으나 근로기준법상의 근로자가 아니라는 사유로 반려처분을 받은 후 재심사청구를 거쳐 행정소송을 제기하여 2008. 10. 15. 대법원 상고심에서 승소 확정 판결 후 요양승인을 받았으며, 요양승인 결정 이전 임의 요양 기간 중인 2006. 6. 27.~2008. 10. 27.간의 휴업급여를 청구하였다.

나. 이에 원처분기관은 취업요양이 가능하다는 의학적 자문에 근거하여 위 청구기간 중 2006. 6. 27.~2006. 11. 31. 까지의 휴업급여는 지급하고, 나머지 2006. 12. 1.~2008. 10. 27. 까지의 청구는 부지급하였다.

2. 청구 내용

그러나 청구인은 최초 요양 시점부터 상고심 확정까지 약 3년의 기간이 소요되었고 이 기간 의료기관 지정을 받지 못하여 적정한 요양을 받지 못하였으며, ○○○병원 소견서에서도 사고 발생일로부터 현재까지 일을 할 수 없는 상태라는 소견이 있는데도 청구기간 중 일부기간만 휴업급여를 지급한 것은 부당하다며 2009. 3. 3. 심사청구 하였다.

 

 

Ⅱ. 불복 사유에 대한 조사 및 심사내용

 

1. 쟁점 및 심사자료

가. 이 건의 쟁점은 원처분기관에서 청구인에 대하여 행한 휴업급여 일부 부지급 처분이 정당한 지 여부에 있는 바, 이를 심사하기 위하여 다음의 자료를 참고하였다.

나. 사실 행위 내용

1) 청구인은 위 청구 기간 중 2007년에는 5월 18일, 9월 13일, 2008년에는 2월 26일, 8월 5일, 10. 27. 외래 진료를 받은 사실이 ○○○병원 진료기록지 및 진료비확인서상 확인된다.

2) 아울러 2008. 11. 5. 청구인이 제출한 요양비 청구서에 첨부된 ○○○병원 소견서를 보면, 2007. 7. 3.~2007. 12. 24. 기간 동안 ○○직업훈련소에서 국비로 직업훈련을 받은 것으로 기재되어 있다.  

 

2. 관련 전문가 의견

가. 주치의 소견(○○○병원)

1) 2006. 8. 31.자 소견  

병명 1. 개방성골절, 경비골 좌측(수술 후 상태), 2. 개방성 골절, 슬개골, 좌측(수술 후 상태), 3. 골절, 경골 근위부 좌측(수술 후 상태), 4. 골절, 대퇴간부 및 원위부, 좌측(수술 후 상태), 5. 골절, 경-비골, 우측(수술 후 상태), 6. 골절, 치골 상하지 골절, 요척추 횡돌기, 제4-5번 요추, 7. 만성골수염, 경골 좌측(합병증), 8. 피부결손 및 내고정 장치 노출(합병증).

2005. 6. 24. 상병 1,4.에 대해 외고정장치, 상병 2에 대해 철사고정, 상병 4,5.에 대해 내골수정 삽입술 시행하였으며, 2005. 7. 8., 2005. 7. 20. 두 차례에 걸쳐 상병 1에 대해 변연절제술 및 세척술, 2005. 7. 28. 성형외과에서 피판술 시행함. 2005. 9. 9. 상병 7에 대해 관혈적 정복술 및 내고정술과 골 유합술 및 골 이식술 시행하였으며, 2005. 9. 21. 피판술 시행한 위쪽으로 고름 배출 소견 있어 배액술 시행하였음. 2005. 10. 14. 상병 4에 대한 외고정기 제거술 하였으며, 2006. 1. 6. 상병 1에 대한 외고정 장치 제거함. 전경골 부위 피부 결손 및 내고정 장치 노출로 2006. 6. 13. 내고정 장치 제거 및 소파술, 피판이식술 시행하였고, 본원 성형외과 및 정형외과 외래 경과 관찰 예정임. 정형외과적으로 3개월 안정가료 필요하며, 현재 수상 당시 신경손상으로 인하여 좌측 족관절의 강직 온 상태이며, 관절운동 전혀 불가능한 상태로 현재 목발 보행중임.

2) 2008. 12. 11.자 소견

병명 1. 개방성골절, 경비골 좌측, 2. 개방성 골절, 슬개골, 좌측, 3. 골절, 경골 근위부 좌측, 4. 골절, 대퇴간부 및 원위부, 좌측.

2005. 6. 24. 상병 1에 대해 외고정장치, 상병 2,3에 대해 내골수정 삽입술 시행하였으며, 2005. 7. 28. 성형외과에서 피판술, 2006. 1. 6. 외고정 장치 제거, 2006. 6. 13. 내고정 장치 제거 및 소파술, 피판이식술 시행 후 본원 정형외과 및 성형외과 외래 추시 경과 관찰하던 분으로 2008. 11. 28. 내고정기 제거술 시행하였음. 수상시부터 현재까지 본원에서 진료 받는 분으로 치료로 인하여 정상적 직장생활을 하지 못하였다는 소견이다.

나. 원처분기관 자문의 소견

수상 후 사진 상 2006년 11월말 유합 완료된 소견이며, 주치의 소견도 11월말 이후 증세고정으로 판단하였음. 이후 내고정물 제거로 재요양 가능 기간은 3개월이 타당하다는 소견이다.

다. 공단본부 자문의 소견

청구인이 제출한 자료를 검토한 결과 방사선학적 소견 상 골절부의 유합이 양호한 상태이고 추가적인 적극적 요양 가료의 필요성이 별무한 상태이므로 의학적 측면에서 해당 시기 이후 즉 2006. 12. 1.부터 2008. 10. 27.까지는 업무 가능한 상태로 사료되어 이와 관련된 동기간의 휴업급여는 부지급 함이 타당하다는 소견이다.  

 

3. 관련 법령    

가. 산업재해보상보험법(2008. 2. 29. 법률 제8863호, 이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제52조(휴업급여)    

나. 산재보험법(2008. 2. 29. 법률 제8863호) 제105조(심사청구에 대한 심리·결정) 제1항

 

 

Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과

 

이 건 심사청구를 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)에서 심의한 결과 관련 자료를 검토한 바, 대부분 청구인과 같이 내고정술을 하면 취업에 제한이 없고, 내고정물을 제거하는 경우 재요양을 하면 되는 것이므로 청구기간은 취업요양이 가능하여 부지급하되, 실 통원일에 한해 휴업급여를 지급하는 것이 타당하다고 의결하였다.  

Ⅳ. 판단 및 결론

 

1. 산재보험법 제52조에 의거 휴업급여는 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 인해 취업하지 못한 기간에 대해 지급하며, 여기서 취업의 의미는 일반적으로 근로를 할 수 없는 상태를 말하는 것으로 반드시 재해 이전에 종사하고 있던 근로를 제공할 수 없는 경우만을 말하는 것은 아니며 재해 당시 사업장의 해당업무 또는 다른 업무로의 복귀, 다른 사업장에의 취업을 의미하며 더 나아가서는 자영업 등 생업의 범주를 포함하는 개념으로 보는 것이 상당하다고 할 것이다.

한편 산재보험법 제105조 제1항에서 근로복지공단은 심사청구서를 받은 경우에는 산재심사위원회의 심의를 거쳐 심사청구에 대한 결정을 행하여야 한다고 규정하고 있다.  

 

2. 원처분기관은 취업요양이 가능하다는 의학적 자문에 근거하여 휴업급여를 부지급한 바 청구인의 상병상태로 보아 취업치료가 가능한지 여부에 대한 소견을 살펴보면, 원처분기관 자문의는 수상 후 사진 상 2006년 11월말 유합 완료된 소견이며, 주치의 소견도 11월말 이후 증세고정으로 판단하였음. 이후 내고정물 제거로 재요양 가능 기간은 3개월이 타당하다는 소견이고, 공단본부 자문의는 방사선학적 소견 상 골절부의 유합이 양호한 상태이고 추가적인 적극적 요양 가료의 필요성이 별무한 상태이므로 의학적 측면에서 해당 시기 이후부터 즉 2006. 12. 1.부터 2008. 10. 27.까지는 업무 가능한 상태로 사료되어 이와 관련된 동기간의 휴업급여는 부지급함이 타당하다는 의학적 소견을 제시한 반면 청구인 주치의는 2006. 8. 31.자 소견에서 정형외과적으로 3개월 안정가료 필요하며, 현재 수상 당시 신경손상으로 인하여 좌측 족관절의 강직 온 상태이며, 관절운동 전혀 불가능한 상태로 현재 목발 보행중이라는 소견을 제시하였으며, 2008. 12. 11.자 소견에서는 수상시부터 현재까지 본원에서 진료 받는 분으로 치료로 인하여 정상적 직장생활을 하지 못하였다는 소견을 제시하였으며, 이에 대한 산재심사위원회의 심의 결과는 관련 자료를 검토한 바, 대부분 내고정술을 하면 취업에 제한이 없고, 내고정물을 제거하는 경우 재요양을 하면 되는 것이므로 청구기간은 취업요양이 가능하여 부지급하되, 실 통원일에 한해 휴업급여를 지급하는 것이 타당하다는 의결내용이다

 

3. 이상의 사실을 종합하여 보면 청구인의 상병상태로 보아 청구기간 당시 휴업급여 지급의 전제가 되는 요양으로 인해 취업하지 못하는 상태에 있었다고는 볼 수 없으나 청구 기간 중 실 통원일은 요양으로 인해 취업할 수 없었을 것이므로 동 기간에 한해 휴업급여를 지급함이 타당하다고 판단된다.

 

그러므로 원처분기관이 청구인에게 행한 휴업급여 부지급 결정 처분 중 실 통원일에 대한 휴업급여 부지급 처분은 이를 취소하고 나머지 청구는 이를 기각한다.