“상악 중절치 치아파절(#11, 21)”로 요양 후 ...
사 건 명 요양비(진료비) 일부 불승인 처분 취소
주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 요양비(진료비) 일부 불승인 처분을 취소한다.
이 유
Ⅰ. 처분 내용 및 청구 내용
1. 처분 내용
청구인은 2008. 12. 19. 업무상 재해를 당하여 상병명 “상악 중절치 치아파절(#11, 21)”로 요양 후 보철치료비 320,000원을 요양비로 청구하였던바, 원처분기관은 임시레진관 보철치료 수가(카-14)를 적용하여 43,760원을 지급하고 나머지는 부지급 처분하였다.
2. 청구 내용
그러나 청구인은 원처분기관의 처분에 불복하면서, 산재보험 의료기관에서의 치료비는 과대치료가 아닌 한 지급받아야 하며, 치료방법은 본인이 선택한 것이 아니라 전문가의 판단과 치료에 따를 수 밖에 없었고, 레진치료를 한 것은 치아파절 부분에 대한 보철치료를 하는 경우와 Resin치료를 받는 경우 중 본래의 치아를 보호하고 이용하기 레진치료를 했던 것으로 비용면에서도 Resin치료가 보철치료보다 경제적이며, 공인된 산재보험 의료기관에서 권유한 Resin치료를 하는 것이 합리적이라 여겨 Resin치료를 시행받은 것이므로 이에 대한 치료비 전액이 지급되어야 한다는 취지의 심사청구를 제기하였다.
Ⅱ. 불복 사유에 대한 조사 및 심사내용
1. 쟁점 및 심사자료
가. 이 건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 치과진료비 일부 부지급 처분이 정당한 지 여부에 있다 하겠는 바, 이를 심사하기 위하여 다음의 자료를 참고하였다.
나. 사실 행위 내용
1) 청구인은 ○○○ 소속으로 근무 중 2008. 12. 19. 자동주차를 하기 위해 주차 폴을 두 손으로 들어 옮기려다 폴이 분리되면서 치아를 다치는 사고를 당하여 “상악 중절치 치아파절(#11, 21)”의 상병명으로 2009. 4. 16.~2009. 5. 13.까지 ○○○치과의원에서 요양한 사실이 있다.
2) 청구인은 ○○○치과에서 2009. 5. 23. 파절 부위의 복원을 위해 Resin치료를 시행받은 사실이 치료확인서에 의해 확인된다.
2. 의학적 소견
가. 주치의 소견 (○○○치과, 2009. 5. 25.)
“상기 환자는 상악 중절치(#11, 21)의 치아파절로 인해 내원하셨습니다.(최초 내원일 4월 16일) 따라서 파절부위의 복원을 위해 Resin치료를 시행하였으며, 추후 변색이나 시림증상, 통증 등이 있을 경우 신경치료 및 보철치료를 요할 수 있습니다.”라는 소견이다.
나. 공단본부 자문의 소견
“상기인은 재해로 상악 좌우 중절치(#11, 21) 2개 치아가 파절되어 신경치료 후 파절부위 레진으로 수복하는 보철치료 시행하였음. 레진수복치료는 현행 규정상 치과보철 급여기준에 포함되지는 않으나, 통상 이러한 경우 치아 전체를 감싸는 도재전장주조관 수복을 요하고, 이 보다는 치아를 덜 삭제하는 보존적 치료방법으로서 레진수복치료를 받은 것으로 인정되므로 도재전장주조관 2개에 해당하는 239,000원×2개의 급여가 타당함. 다만, 레진수복으로 총 320,000원의 진료비가 청구되었으므로 이 금액에 대한 급여를 지급함이 타당함.”이라는 소견이다.
3. 법 규정의 적용
가. 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다) 제40조(요양급여)
나. 산재보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)
다. 산업재해보상보험 요양급여 산정기준(2009. 1. 1. 노동부고시 제2008-102호) 제2조(요양급여의 범위) 및 제10조(산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 등)
Ⅲ. 판단 및 결론
1. 산재보험의 요양급여는 근로자가 업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게 지급하는 것으로 요양급여는 업무상 재해를 입은 근로자의 요양을 담당할 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 하되, 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다고 규정하고 있고, 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용의 산정기준은 산재보험법 제40조 제5항 및 산재보험법시행규칙 제10조에 의하여 보건복지가족부장관이 고시하는 요양급여 비용의 기준에 의하나, 요양급여의 범위 및 요양에 소요된 비용 중 동 기준에서 정한 사항이 근로자의 보호를 위하여 적당하지 아니하다고 인정되거나 동 기준에서 정하지 않는 사항에 대하여는 노동부장관이 고시한 요양급여산정기준에 따라 지급하도록 규정하고 있다.
2. 치과의 보철(보철재료 및 기공료 등 포함)은 국민건강보험법 제39조 제3항의 규정에 의한 비급여대상이나, 산재보험 요양급여 산정기준 별표 ‘산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준’에 따라 산재보험급여의 대상으로 인정되는 것으로 원처분기관에서는 청구인의 치과보철료를 산정함에 있어 분류번호 카-14 ‘임시레진관’ 지급 수가 21,880원을 적용하여 지급하였으나, ‘임시레진관’은 보철완료시까지의 임시적으로 치아를 사용하기 위해 지급하는 보철로서 청구인에게 시행한 레진수복치료와는 다른 치과보철의 한 방법으로서 심사청구 관련 자료를 검토한 공단본부 자문의의 의학적 소견에 의하면, 청구인의 경우 통상 치아 전체를 감싸는 도재전장주조관 수복을 요하였으나, 이 보다는 치아를 덜 삭제하는 보존적 치료방법으로서 레진수복치료를 받은 것이므로 비록 레진수복치료 보철료가 치과보철료 지급기준에는 해당되지 않으나 산재보험에서 인정되는 치과보철료 기준인 도재전장주조관 치과보철료를 준용하여 동 보철료 수가 범위 내에서 진료비를 지급함이 타당하다는 의학적 소견이다.
3. 이상의 사실과 의학적 소견을 종합하여 볼 때, 청구인의 치과보철 치료는 도재전장주조관(비귀금속) 보철치료 방법보다 비용과 효율적인 면에서 더 나은 레진수복치료 방법에 의한 치과보철을 행한 것으로 인정되므로 도재전장주조관(비귀금속) 보철료 범위(개당 239,000원×2개) 내에서 레진수복보철료 비용을 요양비(진료비)로 지급함이 타당하다고 판단된다.
그러므로 원처분기관이 청구인에게 행한 요양급여(진료비) 일부 부지급 처분은 이를 취소한다.