기존장해로 재해 이전에 2개 결손된 치아를 보철을 행한 상태에서 ...
사 건 명 장해급여 부지급 처분 취소
주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 장해급여 부지급 처분을 취소한다.
이 유
Ⅰ. 처분내용 및 청구내용
1. 처분내용
가. 청구인은 2009. 5. 20. 업무수행중 임팩트로 볼트 조립을 하던중 박스알이 튀어나와 치아에 손상을 입고 상병명 “상악 좌측 중절치 완전 탈구, 상악 좌측 측절치 완전 탈구, 상악 좌측 견치 탈구, 상악 우측 중절치 파절”로 산재 요양을 하다가 2009. 5. 20. 치료종결후 장해보상을 청구하였는바,
나. 원처분기관은 재해로 인하여 상악 좌측 중절치, 측절치 완전탈구로 2개의 치아가 보철된 상태라며 장해급여를 부지급 처분하였다.
2. 청구내용
청구인은 기존 장해로 좌측 상악 제1대구치, 우측 하악 제1대구치의 상실이 있었고 업무상재해로 치아 2개가 탈구되어 추가 보철을 행한 상태라며 장해등급을 가중 제14급으로 인정하여야 한다는 취지로 심사청구를 하였다.
Ⅱ. 불복사유에 대한 조사 및 심사내용
1. 쟁점 및 심사자료
이 건의 쟁점은 원처분기관의 장해급여 부지급 결정 처분이 정당한 것인지 여부에 있는 바, 이를 심사하기 위하여 다음의 자료를 참고하였다.
2. 관련 전문가 소견
가. 주치의 장해진단
1) 장해진단 : 상악 좌측 중절치 및 좌측 측절치는 완전탈구로 인하여 본원 내원시 발치된 상태였으며 상악 우측 중절치도 파절된 상태임. 상악 좌측 견치의 탈구로 인하여 상악 우측 측절치부터 좌측 견치 까지의 근관 치료후 5본 보철이 시행된 상태임.
2) 소견회신 : 상실 또는 뚜렷하게 결손된 치아에 대하여 보철을 행한 치아는 상악 좌측 중철치, 상악 좌측 측절치임.
나. 원처분기관 자문의 소견
상악 좌측 중절치, 측절치 완전탈구로 2개의 보철이 된 상태임.
다. 심사청구시 청구인 제출 소견(○○○○의원 2009. 7. 31. 발행)
상기 환자로 본원에서 상악우측 측절치에서부터 좌측 견치까지 5본 보철이 시행된 상태이며 기존보철물은 상악 좌측 제2소구치에서 제2대구치까지 3본, 상악 우측 제2소구치에서, 상악 우측 제2대구치, 하악우측 제1소구치에서 제2대구치까지 4본 보철된 상태임. 기존 보철물 총9개임
라. 공단본부 자문의 소견
상기인은 재해로 상악 우측 중, 측절치 총2개 치아 탈구되어 5본 도재전장관으로 수복하였음. 재해 이전 상악 우측 제1대구치, 하악 좌측 제1대구치 상실되어 각각 3본, 4본 계속 가공의치로 수복되어 있었음. 재해로 상실된 2개 치아 포함 총4개 치아 결손된 상태임.
3. 법·규정의 적용
가. 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다) 제57조(장해급여) 제1항
나. 산재보험법 시행령 제53조(장해등급의 기준 등) 제1항 별표 6
∙제14급제3호 : 3개 이상의 치아에 치과 보철을 한 사람
다. 산재보험법 시행령 제53조(장해등급의 기준 등) 제4항
이미 장해가 있던 사람이 업무상 부상 또는 질병으로 같은 부위에 장해의 정도가 심해진 경우에 그 사람의 심해진 장해에 대한 장해급여의 금액은 법 별표 2에 따른 장해등급별 장해보상일시금 또는 장해보상연금의 지급일수를 기준으로 하여 다음 각 호의 구분에 따라 산정한 금액으로 한다.
1. 장해보상일시금으로 지급하는 경우 : 심해진 장해에 해당하는 장해보상일시금의 지급일수에서 기존의 장해에 해당하는 장해보상일시금의 지급일수를 뺀 일수에 급여 청구사유 발생 당시의 평균임금을 곱하여 산정한 금액
라. 산재보험법 제105조 제1항(심사청구에 대한 심리·결정)
Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과
산재보험법 제105조 제1항의 규정에 따라 심사청구에 대한 결정은 산업재해보상보험심사위원회(이하 ‘산재심사위원회’라 한다)의 심의를 거쳐야 한다.
이 사건에 대하여 산재심사위원회에서 심의한 결과, 치아탈구로 기존 치아에 보철을 한 사람이 업무상재해로 다른 치아에 장해가 가중된다면 가중된 장해등급을 인정하고, 기존 치아에 대한 장해등급을 공제하도록 되어 있는 규정에 의거 청구인의 장해는 재해로 인해 상실된 2개 치아 포함 총4개 치아가 결손된 상태로서 장해 등급 제14급으로 인정함이 타당하여 취소한다고 의결하였다.
Ⅳ. 판단 및 결론
1. 산재보험법 제57조 제1항에 의한 장해급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸려 치유된 후 신체 등에 장해가 있는 경우에 그 근로자에게 지급하는 것으로서, 해당 장해등급은 장해상태에 대한 의학적 소견에 근거하여 장해부위 및 장해계열별로 결정하며, 산재보험법 제105조 제1항에서 근로복지공단은 심사청구서를 받은 경우에 산재심사위원회의 심의를 거쳐 심사청구에 대한 결정을 행하여야 한다고 규정하고 있다.
2. 원처분기관은 청구인의 경우 재해로 인하여 상악 좌측 중절치, 측절치 완전탈구로 2개의 치아가 보철된 상태라며 장해급여를 부지급 처분하였고, 청구인은 기존에 좌측 상악 제1대구치, 우측 하악 제1대구치의 상실이 있었고 업무상재해로 치아 2개가 탈구되어 추가 보철을 행한 상태라며 장해등급을 가중 제14급으로 인정하여야 한다는 취지의 심사청구 이유를 밝히면서 ○○대학치과의원 주치의 소견서 등을 추가로 제시하고 있다. 한편, ○○치과의원 소견서 및 관련기록을 검토한 공단본부 자문의의 의학적 소견상 청구인의 경우 재해 이전에 2개 치아가 결손 되어 보철한 상태에서 이 사건 재해로 2개 치아가 추가 결손 되어 보철을 행한 상태임을 알 수 있고, 이에 대하여 산재심사위원회에서는 치아탈구로 기존 치아에 보철을 한 사람이 업무상재해로 다른 치아에 장해가 가중된다면 가중된 장해등급을 인정하고, 기존 치아에 대한 장해등급을 공제하도록 되어 있는 규정에 의거 청구인의 장해는 재해로 인해 상실된 2개 치아 포함 총4개 치아가 결손된 상태로서 장해등급 제14급으로 인정함이 타당하여 취소한다는 의결내용이다.
3. 위와 같이, 청구인의 경우 기존장해로 재해 이전에 2개 결손된 치아를 보철을 행한 상태에서 이 사건 재해로 인하여 추가로 2개 결손된 치아를 보철한 경우에 해당되므로 장해등급을 가중 제14급으로 인정함이 합당하다고 판단된다.
그러므로 원처분기관이 청구인에게 행한 장해급여 부지급 결정 처분을 취소한다.