청소를 실시하던 중 상부 층에서 떨어진 벽돌에 맞는 사고로 ...
사 건 명 최초요양 신청상병 일부 불승인 처분 취소
주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 최초요양 신청상병 일부 불승인 처분을 취소한다.
이 유
Ⅰ.처분내용 및 청구내용
1. 처분내용
가. 청구인은 ○○(주)(이하 “회사”라 한다)에 2009. 1. 31. 입사하여 당일 회사에서 시공한 ○○2단지 ○○ 신축공사현장에서 2동 엘리베이터 지하바닥에서 엘리베이터 설치 전 청소를 실시하던 중 상부 층에서 떨어진 벽돌에 맞는 사고로 상병명 “혈복강, 비장파열, 신장파열(좌측), 횡행결장막 열상, 다발성 늑골골절좌측(7~11번째), 혈흉(좌측), 좌측 상완골 원위부 개방성 골절, 출혈성 쇼크, 좌측 요골 신경마비”가 진단되자 원처분기관에 요양신청을 하였던 바,
나. 원처분기관에서는 청구인의 신청 상병 중 “혈복강, 비장파열, 신장파열(좌측), 횡행결장막 열상, 다발성 늑골골절좌측(7~11번째), 혈흉(좌측), 좌측 상완골 원위부 개방성 골절”은 재해와의 상당인과관계가 인정된다며 승인하였고, “출혈성 쇼크, 좌측 요골 신경마비”은 치료과정 중의 증상으로 승인대상 상병에 해당되지 않는다며 불승인 처분하였다.
2. 청구내용
청구인은 이 처분에 불복하면서, 2009. 2. 23.과 2. 24.에 시행 받은 근전도검사상에서 좌측요골신경마비라는 이상 판정이 나왔는데도 불구하고 증상이라는 이유로 불승인 한 처분은 받아들일 수 없으므로 불승인 상병을 승인함이 타당하다며 심사청구를 하였다.
Ⅱ. 불복사유에 대한 조사 및 심사내용
1. 사실관계
가. 이 건의 쟁점은 불승인 상병과 재해 간에 상당인과관계가 인정되는지 여부에 있다 하겠으므로 이를 심리하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다.
나. 사실행위내용
1) 청구인은 2009. 1. 31. 입사 당일 회사에서 시공한 ○○2단지 ○○ 신축공사현장에서 2동 엘리베이터 지하바닥에서 엘리베이터 설치 전 청소를 실시하던 중 상부 층에서 떨어진 벽돌에 맞는 사고가 발생한 사실이 요양급여신청서 등에서 확인된다.
2) 2009. 1. 31. ○○병원의 간호정보조사지에 의하면, “2009. 1. 31. 오전 8시경 공사현장에서 벽돌류가 떨어져(정확히 몇 미터 높이에서 벽돌이 떨어졌는지는 모름) 현장 옆의 ○○의원으로 옮겼다가 X-ray촬영 후 수술위해 본원에 입원하였다”는 기록이 확인된다.
2. 관련 전문가 소견
가. 담당주치의 소견(○○병원)
2009. 1. 31. 비장파열과 신장파열로 인해 개복술을 시행하였으며, 좌측 상완골 골절에 대해 정복술을 시행한 상태로 추시관찰이 필요하다는 소견이다.
- ○○병원의 소견서(2009. 4. 6.)에 의하면, 좌측 상완골 원위부 개방성골절, 좌측 요골 신경손상(완전마비), 좌측 척골 및 정중신경 부분손상의 상병으로 2009. 2. 4. 관혈적 정복 및 내고정술, 탐색술을 시행한 자로 신경의 연속성은 보존되어 있으나 손상이 관찰되었던 자로 현재 골유합 및 신경의 회복 여부에 대해 추시관찰 중에 있다는 소견이다.
나. 원처분기관 자문의 소견
진료계획 타당하나 출혈성 쇼크, 좌측요골신경마비는 치료과정 중의 증상으로 판단되어 승인대상 상병에 해당되지 않는다는 소견이다.
다. 공단본부 자문의 소견
1) 자문의 1
청구인은 2009. 1. 31. 작업 중에 수상하여 비장 파열 및 좌측 신장파열에 의한 혈복강 및 횡행결장막 열상, 다발성 극골 골절에 따른 좌측 혈흉을 상병으로 승인 받고 출혈성 쇼크는 불승인 되어 이의 신청을 함. 의학적으로 혈흉 및 혈복강을 초래할 정도의 내장 파열이 재해의 결과로 수술이전 상황에서 발생하였다는 추정이 가능하여 청구인의 주장이 의학적으로 타당성을 지니고 있다고 판단된다는 소견과,
2) 자문의 2
관련 자료를 검토한바, 2009. 2. 23. 근전도 검사상 좌측 요골신경손상의 소견을 보이며, 2009. 4. 21. 검사에서도 회복의 소견을 보이지 않으므로 상병으로 인정함이 타당하다는 소견이다.
3. 법 규정의 적용
가. 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다) 제5조 제1호(업무상의 재해)
나. 산재보험법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준)
다. 산재보험법 시행령 제27조(업무수행 중의 사고)
Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과
이 건 심사청구를 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)에서 심의한 결과, 혈복강, 비장파열은 출혈이 많은 복부손상이므로 출혈성 쇼크가 동반되었을 것으로 사료되고, 청구인의 경우 좌측 상완골 원위부 개방성 골절이 승인되어 이와 관련하여 좌측 요골신경마비 또한 발생할 수 있으며, 근전도검사상 요골신경에 이상소견이 있을 뿐만 아니라 회복이 안 되었다고 기재되어 있는 점을 감안할 때, 신청 상병과 재해 간에 상당인과관계가 있다는 의견에 따라 “취소”함이 타당하다고 의결하였다.
Ⅳ. 판단 및 결론
1. 산재보험법 제5조 제1호에서 업무상 재해라 함은 업무상 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하고, 근로자가 작업 중 부상을 당하는 경우에는 같은 법 시행령 제27조에 의한 재해가 발생한 사실이 인정되고, 이에 더하여 발병한 상병과 재해와의 사이에 의학적으로 상당인과관계가 성립되어야 하며, 이러한 상당인과관계는 그 상병의 발병원인이 재해 또는 업무에 기인하였다고 인정할 만한 객관적 사실과 의학적으로 임상소견이 뚜렷하고, CT, MRI, 근전도 등 특수검사에서의 결과가 명백하여야 하며, 기초 또는 기존질환인 경우에 있어서도 업무상 재해가 상병의 정도를 급격히 증악시켰음이 인정되는 경우로서, 자연발생적으로 나타나는 증상이 아니어야 한다. 또한, 심사청구는 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산재심사위원회의 심의를 거쳐 심사청구에 대한 결정을 하도록 정하고 있다.
2. 원처분기관에서는 불승인 상병이 치료과정 중의 증상으로 승인대상 상병에 해당되지 않는다고 판단한 반면, 청구인은 근전도 검사에서 이상 판정이 나왔으므로 업무상 상병으로 승인되어야 한다는 주장인바,
3. 위 법 규정에 근거하여 상기 사실행위내용과 의학적 소견 등을 종합하여 보면, 청구인이 2009. 1. 31. 상부 층에서 떨어진 벽돌에 맞은 사고가 발생된 사실이 확인되며, 불승인 상병과 재해 간에 상당인과관계가 인정되는지 여부에 대한 의학적 소견에서, 원처분기관 자문의는 치료과정 중의 증상으로 판단되어 승인대상 상병에 해당되지 않는다는 소견인 반면, 주치의 및 공단본부 자문의는 의학적으로 혈흉 및 혈복강을 초래할 정도의 내장 파열이 재해의 결과로 수술이전 상황에서 발생하였다는 추정이 가능하여 청구인의 주장이 의학적으로 타당성을 지니고 있다고 판단된다는 소견과, 2009. 2. 23. 근전도 검사상 좌측 요골신경손상의 소견을 보이며, 2009. 4. 21. 검사에서도 회복의 소견을 보이지 않으므로 상병으로 인정함이 타당하다는 소견을 제시하고 있으며, 이러한 관련 자료 일체를 검토한 산재심사위원회의 심의·의결내용도 같은 내용으로 재해와 불승인 상병 간에 상당인과관계가 인정된다는 것이다.
4. 위와 같은 이유로 청구인의 “출혈성 쇼크, 좌측 요골 신경마비”의 상병은 재해와의 상당인과관계가 인정된다고 판단된다.
그러므로 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 처분은 부당하므로 주문과 같이 결정한다.