유족보상청구서 작성요령

유족보상을 받기 위해서는 반드시 유족보상청구서를 제출하여 지급결정을 받아야만 한다. 유족보상청구서에 기재하는 재해내용은 업무상 사망여부를 결정하는데 중요할 뿐만 아니라 후일 민사상 손해배상과도 관련이 있으므로 사실대로 작성되어야만 한다. 유족보상청구서는 아래 첨부파일을 다운로드한 뒤 작성요령에 따라 기재한다. 다운로드를 받으려면 왼쪽 메뉴중 간단한 사항 등록 후 로그인하여 사용바랍니다. 

 

◁ 작성 요령 ▷

 

①~② 공단(또는 사업주)이 기재합니다.

 연금, 반액 일시금 반액연금을 선택할 수 있습니다. 한번 선택한 반액 일시금은 나중에 연금으로 전환할 수 없습니다.

④~⑧ 사망근로자의 인적에 관한 사항을 기재하여 주십시오

⑨ 사망근로자의 재해발생일시를 기재하십시오. 뇌,심장질환으로 인한 사망의 경우는 전조증상이 중요하므로 재해일시를 전조증상 시작된 시점을 기재하여야 하는 경우 주의가 요망됨.

⑩ 사망근로자의 사망일시를 기재하십시오.

⑪ 평균임금(산정내역뒷면)에서 산정된 평균임금을 기재하십시오.

⑫재해원인 및 발생상황 : 재해를 입게 된 원인 및 당시 상황을 6하원칙에 의거해서 구체적으로 기재하여 주십시오.

⑬~⑮ 재해발생시 목격자의 인적에 관한 사항을 기재하십시오.  

⑭ 재해가 발생된 상황에 따라 예시된 중에서 해당번호에 ○표 하십시오

⑮∼18번) 유족보상 수급권자인 우선순위에 따라 수급권자인 청구인(유족)의 인적사항을 기재하여 주십시오.

19번) 20번)과 21번)에서 산정된 유족보상시금과 장의비의 합계액을 기재하십시오.

20번)∼21번)괄호안에 평균임금을 기재하시고 산식에 따른 계산액을 각각 기재 하십시오.

22번) 계좌입금을 희망하시는 경우 소지하고 계시는 통장의 해당은행 및 계좌번호를 정확하게 적어 주십시오

23번)∼26번) 장제의 실행 및 비용부담자의 인적사항을 기재하십시오

27번)∼30번) 본인이 청구하지 못하여 위임을 하게 된 경우 위임수령하게 된 사람의 인적사항을 기재하십시오

31번) 위임수령의 사유에 따라 해당번호에 ○표 하십시오

32번)~33번) 평균임금의 산정내역을 기재하십시오(전술한 바와 같음)

 

◁ 주 의 사 항 ▷

 

※ 유족급여는 일시금과 연금제도 (연금청구서양식참조)가 있으니 어느곳이 더 유익한지 사전에 검토하여 선택하여야 함.

 

※ 사망자가 기존의 지병을 갖고 있던 상태라 할지라도 업무상 과로나 스트레스에 의해서 지병이 악화되었음이 의학적으로 명백히 인정되는 경우에는 보험급여의 혜택 을 받을 수 있음.

 

※ 요양종결후라도 최초 재해와 의학적으로 관련이 있는 상병이 악화 또는 재발하여 사망한 경우에는 보험급여 혜택을 받을 수 있음.

 

※ 과로사실을 입증할수 있는 증거의 확보가 필요하므로 목격자, 업무입증자료, 사망자의 업무노트등이 확보되어야함.

 

※ 사망은 그 원인이 다양하므로 과로사의 경우라 할지라도 사망진단서상 사인이상의 경우 산재인정이 매우어려우므로 사인을 규명(부검등)하여야 원할히 보험혜택을 받을 수 있음.