“치아파절(#11, 21, 22, 31)” 등의 상병으로 ...
사 건 명 휴업급여 부지급 처분 취소
주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 휴업급여 부지급 처분을 취소한다.
이 유
Ⅰ. 처분 내용 및 청구 내용
1. 처분 내용
청구인은 2009. 7. 28. 업무상 재해를 당하여 “치아파절(#11, 21, 22, 31)” 등의 상병명으로 2009. 7. 28.~9. 1.까지 요양 후 2009. 7. 29.~8. 31.까지의 기간(34일)에 대해 휴업급여를 청구하였던 바, 원처분기관은 청구인이 정상 취업치료가 가능하다는 이유로 부지급 처분하였다.
2. 청구 내용
그러나 청구인은 원처분기관의 처분에 불복하면서, 청구인은 위 사고로 입술이 심하게 찢어져서 꿰매야 했고, 치아가 손상되어 4개를 발치하였으며, 흔들리는 치아를 고정하는 치료를 받고, 사고로 인한 고열과 치아탈구로 인해 아무 것도 할 수 없었으며, 아직까지 신경치료가 끝나지 않아 치아를 해 넣지 못하고 있는 상태로 일을 할 수 없었는데도 원처분기관이 휴업급여를 지급하지 않는 것은 부당하다는 취지의 심사청구를 제기하였다.
Ⅱ. 불복 사유에 대한 조사 및 심사내용
1. 쟁점 및 심사자료
가. 이 건의 쟁점은 원처분기관에서 청구인에게 행한 휴업급여 부지급 처분이 정당한 지 여부에 있다 하겠는 바, 이를 심사하기 위하여 다음의 자료를 참고 하였다.
나. 사실 행위 내용
1) 청구인은 ○○○건설(주) 소속 근로자로 근무 중 2009. 7. 28. 엘리베이터홀 발판 설치작업을 위해 자재를 가지러 이동 중 단관파이프가 떨어지며 안전모에 맞고 바닥에 부딪친 후 튀어 올라 입 부위를 충격하는 사고로 부상하여 상병명 “치아파절(#11, 21, 22, 31), 치아 탈구(#23), 아탈구(#12, 41), 치아진탕(#32, 42), 하순의 열상(약 6cm), 구강내 열상(약 3cm), 구강외 열상(약 3cm)”으로 2009. 7. 28.~9. 1.까지 요양하였다.
2) 청구인은 위 요양기간 중 2009년 7/28, 7/30, 8/4, 8/7, 8/10, 8/13, 8/20 등 7일간의 통원진료를 받은 사실이 의무기록에 의해 확인된다.
2. 의학적 소견
가. 최초요양 신청 주치의 소견(○○○병원)
1) 통원사유 : 외상 부위 dressing 및 처치, 치아 손상 부위 치료 및 발치 및 탈구 부위 보철치료
2) 취업치료 여부 : 정상 취업치료 가능.
나. 심사청구시 제출한 소견서(○○치과의원)
“치아 팔절 및 탈구, 하순의 열상, 진탕으로 인해 치료기간 동안 취업 근무 불가능하리라 사료됨.”이라는 소견이다.
다. 심사청구시 제출한 소견서(○○○병원)
“상기 환자는 치아의 파절로 인해 상악 우측 중절치, 상악 좌측 중절치, 상악 좌측 측절치, 하악 좌측 중절치 상실된 상태임. 상악 우측 측절치, 상악 좌측 견치, 하악 좌측 중절치는 신경치료 된 상태임. 상악 전치부 다수 치아의 상실로 인해 현재 음식물 섭취에 많은 어려움 호소하고 계시며 발음도 명확치 않은 상태임. 음식물 섭취와 발음 장애로 인해 현장 업무에 상당한 어려움이 있으리라 사료됨.”이라는 소견이다.
라. 원처분기관 자문의 소견서
“상병명 상으로 볼 때 임상적으로는 정상적 취업에 지장을 초래하지 않을 것으로 사료됨.”이라는 소견이다.
마. 공단본부 자문의 소견
“상기인은 재해로 치아파절(#11, 21, 22, 31,), 치아 탈구(#23), 2개 치아 아탈구(#12, 41), 하순과 구강의 열상 등을 입고 파절된 4개 치아는 예후가 불량한 상태로 발치하였고, 탈구 및 아탈구된 치아는 고정하였으며, 구강 내의 열상부는 봉합하였음. 치아가 발치된 경우 심미적 이유 이외에는 취업이 불가능하지 않으나 연조직 열상이 있어 봉합한 경우 봉합 이후에도 창상 부위 부종과 동통 등으로 초기 치유가 일어나는 1주일 정도는 취업에 장애가 있음. 따라서 재해 이후 1주간은 취업치료가 불가하며, 이후의 기간은 취업치료가 가능하여 실통원 기간만 휴업급여 지급이 타당함.”이라는 소견이다.
3. 관련 법·규정
가. 산업재해보상보험법 제52조(휴업급여)
나. 산업재해보상보험법 제105조(심사 청구에 대한 심리·결정) 제1항
Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과
관련 자료를 검토한 바, 급성기인 수상일로부터 1주일까지는 취업이 불가능하다고 보여 이를 인정하고, 이후 기간은 취업이 가능하다고 보이므로 실제 통원으로 취업을 못한 기간인 4일에 대해 추가 인정함이 타당하다는 위원 전원일치 의견에 따라 원처분을 “일부 취소”한다고 의결하였다.
Ⅳ. 판단 및 결론
1. 산재보험법에 의한 휴업급여는 근로자가 업무상의 사유에 의하여 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우 당해 부상 또는 질병의 치료를 위한 요양으로 인하여 취업할 수 없는 기간에 대하여 지급하되, 1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70에 상당하는 금액으로 한다.
2. 원처분기관은 청구인의 상병상태가 정상 취업이 가능하다는 소견이므로 휴업급여 청구 전 기간에 대해 휴업급여를 부지급 함이 타당하다며 처분의 정당성을 밝히고 있으나, 청구인의 상병상태로 보아 치아 파절 및 탈구와 하순의 열상 등으로 인해 치료기간 취업이 불가능하다는 주치의 소견 및 연조직 열상이 있어 봉합한 경우에는 창상 부위의 부종과 동통 등으로 초기 1주일 정도는 취업치료가 불가능하다는 공단 본부 자문의 소견으로 볼 때 재해 후 1주일간은 취업요양이 어려웠을 것으로 인정되며, 이후의 기간은 통원 치료일에 취업요양이 가능한 상태라 하더라도 해당 진료일에 의료기관까지의 왕복이동에 소요되는 시간, 진료 대기시간, 진료시간 등 통원진료를 받기 위에 소요되는 시간 등을 감안하면 실통원일에는 통원으로 인해 실제 취업이 어려웠을 것으로 보이는 점을 감안할 때, 청구인의 재해일인 2009. 7. 28. 이후부터 1주일인 2009. 8. 4.까지는 연조직 봉합부위의 창상 부종과 동통 등으로 인해 취업이 불가능하다고 인정되며, 2009. 8. 4. 이후에는 취업요양이 가능하다 하더라도 실통원일 4일간(8/7, 8/10, 8/13, 8/20)도 요양으로 인해 정상적 취업이 어려운 상태로 인정된다 할 것이므로 청구인이 해당 통원 치료일에 실제 취업하여 임금을 지급받은 사실이 없다면 요양으로 취업하지 못한 기간으로 인정하여야 할 것으로 판단되며, 이 건 심사청구 사건을 심의한 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과, 수상일로부터 1주일까지의 급성기는 취업이 불가능하여 휴업급여를 지급해야 하고, 이후의 기간은 취업이 가능하나 실제 통원으로 취업을 못한 기간(4일)에 한해 휴업급여를 추가 지급하여야 한다는 의결내용이다.
3. 이상의 사실과 의학적 소견 및 산업재해보상보험심사위원회의 심의결과를 종합해 볼 때, 청구인의 휴업급여 청구기간 중 11일간(2009. 7. 29.~8. 4. 8/7, 8/10, 8/13, 8/20)에 대해서는 휴업급여를 지급함이 타당하다고 판단된다.
그러므로 원처분기관이 청구인에게 행한 휴업급여 부지급 처분은 이를 일부 취소한다.