아파트 순찰 중 지하로 내려가는 계단에서 발을 헛디뎌 엉덩방아를 ...
사 건 명 최초요양 불승인 처분 취소
주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 최초요양 불승인 처분을 취소한다.
이 유
Ⅰ. 처분내용 및 청구내용
1. 처분내용
가. 청구인은 2005. 2. 17. ○○아파트 입주자대표회의(이하 “회사”라 한다)에 입사하여 경비원으로 근무하던 자로, 2008. 11. 7. 6:30분경 ○○리 ○○아파트 순찰 중 지하로 내려가는 계단에서 발을 헛디뎌 엉덩방아를 찧는 재해를 입고 도봉병원에서 상병명 “제5번 요추 압박골절” 진단을 받아 원처분기관에 요양급여를 신청하였던 바,
나. 원처분기관은 의학적 자문결과 MRI 상 “제5요추 압박골절”이 관찰되지 않아 재해와 상당인과관계가 인정되지 않는다는 이유로 요양 불승인 처분하였다.
2. 청구내용
청구인은 위 처분에 불복하고, 주치의사 소견에 의하면 “X-ray 및 MRI 상 요추체 압박 변형이 관찰되므로 임상적 증상 및 이학적 검사등을 종합하여 판단할 때, 제5번 요추체의 급성 압박 골절이 인정된다”는 소견이므로 신청상병을 업무상 상병으로 인정해 줄 것을 요구하며 심사청구 하였다.
Ⅱ. 불복사유에 대한 조사 및 심사내용
1. 사실관계
가. 이 사건의 쟁점은 청구인의 신청상병과 재해간에 상당인과관계가 있는지의 여부에 있다 하겠으므로 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다.
나. 사실행위내용
1) 요양급여신청서에 의하면 청구인은 2008. 11. 7. 6:30분경 아파트 순찰 중 지하로 내려가는 계단에서 발을 헛디뎌 엉덩방아를 찧는 재해를 입고 ○○병원에서 “제5번 요추 압박골절” 진단을 받아 원처분기관에 요양급여를 신청하였으나, 원처분기관은 “제5요추 압박골절”이 관찰되지 않는다는 이유로 요양 불승인 처분하였음이 확인된다.
2) ○○병원 진료차트에 의하면 2008. 11. 7. “to day, silp down”, 으로 2008. 11. 18.에는 “10일전 Silp down”된 후 허리통증 심해져 풍선척추성형술 시행하였다고 기재되어 있음이 확인된다.
3) 원처분기관 조사복명서 및 통합노동보험전산시스템에 의하면 청구인은 과거 2008. 4. 1. 회사내 화단에서 나무 손질 후 내려오다가 미끄러지는 사고로 상병명 “제1요추체 압박골절” 진단받아 2008. 4. 1.∼2008. 7. 4.까지 산재로 요양하였음이 확인된다.
2. 관련 전문가 소견
가. 주치의 소견(○○병원)
촬영한 요추부 MRI 상 제5번 요추체의 signal이 T1-image상 low signal, T2-image상 low signal, Fat-suppression image상 high signal 소견이 관찰됨(방사선과 전문의의 판독 소견도 제5번 요추체의 급성 압박골절 소견으로 나왔음) 결과적으로 임상 증상, 이학적 검사, 방사선 사진 및 MRI 사진을 종합할 때, 제5번 요추체의 급성 압박 골절로 사료된다는 소견이다.
나. 원처분기관 자문의사 소견
2008. 11. 7. 촬영한 MRI상 요추 5번 급성 압박골절의 소견이 없으므로 불승인함이 타당하다는 소견이다.
다. 공단본부 자문의사 소견
요추부 MRI 상 제5요추에 급성 골절을 시사하는 골수내 신호 강도 변화 및 경도의 추체압박이 관찰된다는 소견이다.
3. 법 규정의 적용
가. 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다) 제5조(정의) 제1호
나. 산재보험법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준)
Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과
이 건 심사청구를 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)에 심의를 의뢰한 결과 산재심사위원회에서는 방사선 필름 상 고신호 강도가 보이며, 경미한 골절 소견이 확인되어 재해와 상당인과관계가 있다고 의결하였다.
Ⅳ. 판단 및 결론
1. 산재보험법 제5조에 의한 “업무상 재해”라 함은 업무상 사유에 의한 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하고 업무와 재해발생 사이에 상당인과관계가 있음이 인정되어야 하며, 이러한 상당인과관계는 그 질병의 발생 원인이 업무에 기인하였다고 인정할 만한 객관적 사실과 그 사실에 근거한 의학적 소견에 따라 판단되어야 하며, 심사청구사건의 경우 원처분의 타당성 여부는 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산재심사위원회의 심의를 거쳐 결정하도록 되어 있다.
2. 청구인은 업무수행 중 발생한 재해로 인하여 “제5번 요추 압박골절” 진단을 받았으므로 동 상병을 업무상 상병으로 인정해 줄 것을 요구하고 있고, 원처분기관은 청구인의 신청상병이 MRI 상 확인되지 않아 재해와 상당인과관계가 인정할 수 없다는 의견이나,
3. 요양급여신청서 및 ○○병원 진료기록에 의하면 청구인이 재해당일 계단에서 미끄러져 넘어진 것으로 확인되며, 신청상병에 대한 의학적 소견을 살펴보면, ○○병원 주치의사는 임상 증상, 이학적 검사, 방사선 사진 및 MRI 사진을 종합할 때, 제5번 요추체의 급성 압박 골절이 확인된다는 소견이고, 공단본부 자문의사는 요추부 MRI 상 제5요추에 급성 골절을 시사하는 골수내 신호 강도 변화 및 경도의 추체압박이 관찰된다는 소견이며, 이에 대한 산재심사위원회의 심의의결 내용은 방사선 필름 상 고신호 강도가 보이며, 경미한 골절 소견이 확인된다는 것이다.
4. 따라서 청구인의 상병명 “제5번 요추 압박골절”은 업무상 재해와 상당인과관계가 있음이 인정된다.
그러므로 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 처분은 이를 “취소”하여야 한다.