재해발생 후에도 계속해서 근무를 하였고 재해 후 16일 이상이 경과한 상
사 건 명 최초요양 불승인 처분 취소
주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 최초요양 불승인 처분을 취소한다.
이 유
Ⅰ. 처분내용 및 청구내용
1. 처분내용
청구인은 (주)○○○종합건설(이하 “회사”라 한다)이 시공하는 공사현장 소속 근로자로 2008. 10. 29. 15:20경 아시바 작업중 좌측 손가락이 파이프에 맞는 재해로 상병명 “좌측 제3수지 건성추지”를 진단 받아, 원처분기관에 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다)에 따른 요양신청을 하였으나, 원처분기관은 청구인은 재해가 발생하였다고 주장하나 재해발생 후 계속해서 근무를 하였고 재해 후 16일 이상이 경과한 상태와 최초 의료기관의 청구인의 주장이 일치하지 않는 것으로 보아 청구인이 주장하는 재해경위를 인정하기 어렵다고 판단하여 청구인의 산재요양을 불승인하였다.
2. 청구내용
청구인은 위 처분에 불복하면서, 청구인의 재해를 동료근로자들이 목격하였고 재해발생 후 통증이 있었으나 아픔을 참고 작업을 마쳤으며 하루 하루 벌어서 생활해야 하는 형편이었기 때문에 진통제를 먹으면서 일을 계속하였으나 통증이 너무 심하여 병원에 입원하게 되었으며 청구인이 회사 소속 근로자 ○○○과 통화하면서 청구인의 재해를 산재처리하면 회사의 보험요율 및 건설수주에 어려움이 있으니 산재보다는 일반보험으로 처리하는 것이 좋겠다고 하여 최초 진료시 세면장에서 넘어졌다고 진술하였으나 이후 회사에 병원비 등의 지급을 요청하니 산재처리를 하라고 하여 산재로 신청하게 된 것이라며 청구인의 신청상병을 업무상 상병으로 인정해 줄 것을 요구하며 심사청구하였다.
Ⅱ. 불복사유에 대한 조사 및 심사내용
1. 사실관계
가. 이 건의 쟁점은 청구인의 신청상병과 재해간의 상당인과관계 여부에 있다 하겠으므로 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다.
나. 사실행위내용
위 관련 자료에 의하면 다음과 같은 사실이 확인된다.
1) 청구인은 회사가 시공하는 공사현장 소속 근로자로 2008. 10. 29. 15:20경 아시바 작업중 좌측 손가락이 파이프에 맞는 재해로 상병명 “좌측 제3수지 건성추지”를 진단 받아, 원처분기관에 산재보험법에 따른 요양신청을 하였으나, 원처분기관은 청구인은 재해가 발생하였다고 주장하나 재해발생 후 계속해서 근무를 하였고 재해 후 16일 이상이 경과한 상태와 최초 의료기관의 청구인의 주장이 일치하지 않는 것으로 보아 청구인이 주장하는 재해경위를 인정하기 어렵다고 판단하여 청구인의 산재요양을 불승인한 것이 요양급여신청서 처리결과 알림에 나타나 있다.
2) 청구인은 2008. 10. 29. 15:20경 아시바 설치중 좌측 손가락이 파이프에 맞아 사고가 발생하였고 이를 목격한 동료근로자는 ○○○, 같이 일한 근로자는 ○○○, ○○○, ○○○, ○○○이 있었다고 청구인이 진술한 것이 확인서에 나타나 있다.
3) 청구인은 2008. 10. 29. 15:20경 아시바 설치중 비계파이프에 부딪친 재해가 발생하였고 이후 괜찮다고 치료 하지 않고 2008. 10. 31.까지 근무를 하였고 그 후에 타 회사 현장에도 작업을 하였다고 하였고 2008. 11. 13. 진병원에 입원했다고 연락이 왔으며 청구인의 재해를 직접 목격한 근로자로 ○○○이 있다고 회사가 진술한 것이 확인서에 나타나 있다.
4) 청구인은 2008. 10. 29. 16:00경 비계파이프 설치중 파이프가 넘어지면서 부딪쳐 재해가 발생하였고 청구인에게 어떠냐고 물어보니 괜찮다고 하여 계속 일을 하였다고 목격자인 동료근로자가 진술한 것이 확인서에 나타나 있다.
5) 2008. 11. 13. 진병원의 진료기록부에 Lt 3rd finger pain slip down으로 나타나 있다.
2. 관련 전문가 소견
가. 주치의 소견
1) 요양신청서 : 청구인은 2008. 11. 13. 본원에 내원하여 X-ray 검사 및 이학적 검사상 신청상병 진단하고 같은 날 관혈적 신전근 봉합술 및 금속내 고정술 실시 후 현재 친상가료 중인 환자로 수술부위 염증관리와 지속적인 경과간찰이 필요할 것으로 사료됨.
2) 소견조회서(○○○병원) : 청구인은 넘어진 재해로 좌 제3수지 동통 및 부종으로 내원하였으며 외상의 흔적은 없음.
3) 소견서(○○○병원) : 청구인은 초진당시 수일전 수상당했다고 진술하고 좌측 수부의 심한 동통을 호소하고 미미한 부종이 있었으며 외상의 가능성이 있을 것으로 사료됨.
나. 원처분기관 자문의사 소견서
1) 수상일로부터 16일 이상 경과한 상태와 최초 병원기록과 금번 재해 원인이 일치하지 않아 금번 재해로 인한 사고로 볼 수 있는 의학적 근거가 부족하여 불인정함이 타당함.
2) 재해경위도 불명확하며 최초 진료기록부에 의하면 실족 사고에 의한 것으로 확인된 바, 주장하는 재해와는 무관하다고 사료되어 불승인함이 타당함.
다. 공단본부 자문의 소견
청구인의 관련 자료를 검토한 바, 최초 수상직후 신청상병과 연관된 급성의 증상이 별무하였고, 일정기간 지난 후 증상이 발현된 제3수지 건성추지에 대하여 재해와의 연관성을 부여할 만한 객관적 근거가 미흡하여 최초요양을 불승인함이 의학적으로 타당함.
3. 법 규정의 적용
가. 산재보험법 제5조(정의) 및 제37조(업무상의 재해의 인정기준)
나. 산재보험법 시행령 제27조(업무수행중의 사고)
Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과
이 건 심사청구를 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)에 심의 의뢰한 결과, 재해당시 목격자가 있고 회사에서도 재해경위를 인정하고 있으며 신청상병은 재해발생 후 어느 정도 시일이 지나 병원을 갈 수 도 있는 상병이므로 청구인이 주장하는 외상으로 신청상병이 발병할 수 있다고 보인다며 취소로 의결하였다.
Ⅳ. 판단 및 결론
1. 청구인의 경우와 같은 상병이 업무상 재해로 인정되려면, 위 산재보험법 제5조에 의한 업무상 사유에 의한 부상, 질병으로 재해와 상병간에 상당인과관계가 있고, 의학적으로 임상소견이 뚜렷하며, MRI, CT, 근전도 등 특수검사에서의 결과가 명백한 경우에 해당되어야 한다. 또한 심사결정은 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 심사위원회의 심의를 거쳐 결정하여야 한다.
2. 청구인은 재해를 동료근로자가 목격하였고 통증을 참고 일을 하다 나중에 병원에 간 것이며 진료기록에 slip down으로 기재된 것은 회사에서 일반으로 처리한다고 하여 세면장에서 넘어졌다고 진술하였기 때문이므로 청구인의 신청상병은 재해로 인하여 발생한 것이라는 주장이다.
3. 주치의는 신청상병은 외상으로 인한 것으로 사료된다는 소견이나, 원처분기관 자문와 공단본부 자문의는 재해와의 연관성을 부여할 만한 객관적 근거가 미흡하다는 소견이다. 이에 관련자료 일체를 검토한 산재심사위원회 의결내용은 재해당시 목격자가 있고 회사에서도 재해경위를 인정하고 있으며 신청상병은 재해발생 후 어느 정도 시일이 지나 병원을 갈 수 도 있는 상병이므로 청구인이 주장하는 외상으로 신청상병이 발병할 수 있다는 것이다.
4. 이상에서 살펴본 바와 같이, 신청상병은 재해와의 상당인과관계가 인정된다. 따라서 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 원처분은 이를 취소하여야 한다.