“좌측 대퇴골 간부 및 원위부 양과 개방성 분쇄골절” 등의 ...
사 건 명 요양비 부지급 처분 취소
주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 요양비 부지급 처분을 취소한다.
이 유
Ⅰ. 처분내용 및 청구내용
1. 처분내용
가. 청구인은 2008. 11. 1. 업무상 재해를 당하여 “좌측 대퇴골 간부 및 원위부 양과 개방성 분쇄골절” 등의 상병명으로 요양하는 기간 중 골반보조기가 부착된 긴다리보조기를 구입하고 요양비청구서를 제출하였다.
나. 이에 대해 원처분기관에서는, 재활보조기구는 요양 종결시 지급하나 청구인은 좌측 대퇴골 골절 및 골 결손부위의 골이식술 시행 후 수술부위의 안정을 위한 치료목적용 보조기로서 치료종결 후에도 계속 장착이 필요하다는 소견이 없어 보조기 지급기준에 해당하지 않는다는 이유로 부지급 처분하였다.
2. 청구내용
그러나 청구인은 원처분기관의 처분에 불복하면서, 대퇴골 분쇄골절로 인한 무릎관절 사용이 불가하여 골반보조기가 부착된 긴다리보조기를 꼭 착용해야 한다는 주치의 소견에 따라 보조기를 구입한 것이므로 원처분기관의 재활보조기 부지급 처분은 부당하다는 취지의 심사청구를 제기하였다.
Ⅱ. 불복사유에 대한 조사 및 심사내용
1. 쟁점 및 심사자료
가. 이 건의 쟁점은 원처분기관에서 청구인에 대하여 행한 요양비(재활보조기구-긴다리보조기) 부지급 처분이 정당한 지 여부에 있다 하겠는 바, 이를 심사하기 위하여 다음의 자료를 참고하였다.
나. 사실행위 내용
1) 청구인은 진광기공(주) 소속 근로자로 근무 중 2008. 11. 1. 추락사고를 당하는 업무상 재해로 “좌측 대퇴골간부 및 원위부 양과 개방성 분쇄골절, 다발성 좌상 및 염좌(흉부, 우측 슬관절, 양측 전완부 등), 하악골 골절, 다발성 치아 파절 및 탈구” 등의 상병명으로 2008. 11. 1.부터 2009. 5. 현재까지 입원요양 중에 있다.
2) 청구인이 구입한 재활보조기구(보조기)는 골반보조기가 부착된 긴다리보조기로서 동 보조기의 용도는 엉덩이관절을 포함하여 무릎 및 발목의 관절운동을 제한 또는 고정하는 경우 사용하는 보조기이다.
2. 의학적 소견
가. 주치의 소견(○○병원)
“상기 환자는 좌측 대퇴골 분쇄골절 및 골결손으로 관혈적정복술, 체내외고정술 후 금속제거 및 골결손부 골이식술을 시행한 환자로 수술 후 골반보조기 부착 장하지보조기 착용이 필요하였음.”이라는 소견이다.
나. 심사청구시 제출한 주치의 소견(○○병원)
“상기 환자는 좌측 대퇴골 간부 및 원위부(슬관절부 주위) 분쇄골절 및 골결손으로 체외금속고정술 후 금속제거 및 골이식술 시행한 환자로 체외금속제거 후 슬관절부 강직 및 동통으로 보조기 착용이 반드시 필요하였음.”이라는 소견이다.
다. 원처분기관 자문의
“치료용 보조기로 규정 미달”이라는 소견이다.
라. 공단본부 자문의 소견
“청구인의 관련 자료를 검토한 바, 신청 상병인 좌측 대퇴골 간부 및 원위부 양과 개방성 분쇄골절 수술 후 사용한 보조기는 완치 후에는 사용이 불필요한 보조기로서 치료용으로 사용된 보조기이므로 지급규정에 미달되는 것으로 판단됨.”이라는 소견이다.
3. 관련 법령
가. 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다) 제40조(요양급여)
나. 산재보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)
다. 산재보험 요양급여 산정기준(2008. 7. 1. 노동부고시 제2008-47호) [별표] 산재보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 제2절 (재활보조기구 지급원칙 발췌)
라. 산재보험법 제105조(심사 청구에 대한 심리·결정) 제1항
Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과
관련 자료 등을 검토한 결과, 관절손상으로 인해 관절운동이 필요하거나 골절 등의 치료를 위해서 관절의 고정이 필요한 경우에 보조기를 지급함이 타당하며, 보조기는 골반보조기가 부착된 긴다리보조기가 이에 해당된다며 원처분을 취소한다고 의결하였다.
Ⅳ. 판단 및 결론
1. 재활보조기구는 요양 종결 시 지급 하되, 내구연한을 초과하여 장착이 필요한 경우에는 내구연한 경과 시마다 추가 지급할 수 있고, ① 사지 절단환자 또는 신경마비 등으로 인하여 치료종결 후에도 계속적으로 재활보조기구의 장착이 의학적으로 필요한 경우, ② 경추, 흉추, 요추 등 척추손상 또는 척추질환의 치료를 위해 보조기 착용이 의학적으로 필요한 경우, ③ 관절 손상 등으로 인한 관절 운동의 제한 또는 관절의 고정을 위하여 보조기 착용이 의학적으로 필요한 경우, ④ 하지 골절로 인하여 통원치료 시 목발이 의학적으로 필요한 경우에는 치료기간 중에도 재활보조기구를 지급할 수 있다.
2. 원처분기관은 청구인이 구입한 보조기가 치료종결 후에는 계속 장착의 필요성이 없는 치료용 보조기이므로 지급기준에 미달된다는 주장이나, 상병상태가 신체 관절의 손상 등으로 인한 관절 운동의 제한 또는 관절의 고정을 위하여 보조기 착용이 의학적으로 필요한 경우에는 치료종결 후의 계속 장착 필요성 유무에 관계없이 치료기간 중 재활보조기구를 지급할 수 있는 바, 청구인은 좌측 대퇴골 간부 및 원위부(슬관절부 주위) 분쇄골절 및 골결손으로 체외금속고정술 후 금속제거 및 골이식술을 시행한 환자로 체외금속제거 후 슬관절부 강직 및 동통으로 인해 보조기 착용이 반드시 필요하였다는 주치의 소견으로 볼 때 청구인에게는 신체 관절의 손상 등으로 인한 관절 운동의 제한 또는 관절의 고정을 위하여 보조기 착용이 의학적으로 필요한 경우에 해당된다고 보여지며, 이 건 심사청구를 심리한 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과도 청구인은 관절손상으로 인해 관절운동이 필요하거나 골절 등의 치료를 위해서 관절의 고정이 필요한 경우에 해당하여 골반보조기가 부착된 긴다리보조기를 지급함이 타당하다며 원처분을 취소한다는 의결내용이다.
그러므로 원처분기관에서 청구인에게 행한 요양비(재활보조기구-긴다리보조기) 부지급 처분은 이를 취소한다.