“흉추골절(1~11번), 우측 외상성 경막하출혈, 두개저골절”로 ...
사 건 명 요양비(간병료) 일부 부지급 처분 취소
주 문 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 요양비 일부 부지급 처분을 취소한다.
이 유
Ⅰ. 처분 내용 및 청구 내용
1. 처분 내용
청구인은 2009. 3. 17. 업무상 재해를 당하여 “흉추골절(1~11번), 우측 외상성 경막하출혈, 두개저골절” 등의 여러 상병명으로 요양하면서 2009. 4. 4.~5. 4.까지의 기간(31일간)에 대한 철야간병료를 청구하였던 바, 원처분기관에서는 일반간병이 타당하다는 원처분기관 자문의의 의학적 소견에 근거하여 일반간병료로 지급하였다.
2. 청구 내용
그러나 청구인은 원처분기관의 처분에 불복하면서, 청구인은 2009. 3. 17. 사고 당시 부러진 갈비뼈가 폐를 많이 상하게 하여 산소호흡기 없이는 호흡을 할 수 없을 정도로 심각한 상태로 3월 23일 척추 고정수술을 받았으나 누군가가 옆에서 지지대 역할을 해주지 않으면 혼자 앉지도 못하여 옆이나 앞으로 넘어지는 상황이며, 5월 4일 쇄골골절 부분에 대한 수술을 다시 시행하였으나 현재 오른 팔과 왼쪽 손가락을 전혀 움직일 수도 없고, 대변과 소변을 본 것도 모르며, 두 다리와 오른 쪽 팔과 손, 왼 쪽 손목 이하를 움직일 수 없는 상태로 누워 있어야 하고, 식사도 거의 누운 상태로 먹여주지 않으면 먹을 수도 없으며, 욕창 방지와 누워있는 상태에서 목욕을 해야 하는 등의 중한 상황이며, 또한, 하지 완전마비 및 상지의 상완신경총 손상, 요골신경 손상 등으로 인해 한쪽의 상지도 사용하지 못하고 스스로 일어나 앉거나 용변을 스스로 해결하거나 용변 사실을 알지도 못하여 간병인이 수시로 확인하거나 냄새 등을 통하여 처리하고 있는 상태이므로 철야간병이 인정되어야 한다는 취지의 심사청구를 제기하였다.
Ⅱ. 불복 사유에 대한 조사 및 심사 내용
1. 쟁점 및 심사자료
가. 이 건의 쟁점은 원처분기관에서 청구인에게 행한 요양급여(철야간병료) 부지급 처분이 정당한 지 여부에 있다 하겠는바, 이를 심사하기 위하여 다음의 자료를 참고하였다.
나. 사실행위 내용
1) 청구인은 진흥기업 소속 근로자로 근무하다 2009. 3. 17. 지붕 해체작업 중 추락사고로 부상하여 상병명 “두개골 및 안면부 골절, 외상성 혈흉, 우측 외상성 경막하출혈, 우측 다발성 늑골 골절(2-7번, 11-12번), 흉추 골절(1-11번), 폐좌상, 비골 골절, 두개저 골절, 왼쪽 안와골절, 왼쪽 각막미란, 우측 쇄골 골절, 우측 5수지 중수골 골절”로 2009. 3. 17.부터 2009. 8. 현재까지 입원 요양 중에 있다.
2) 청구인은 위 재해로 2009. 3. 23. 흉추 골절 및 탈골에 대해 관혈적 후방 정복술 및 감압술, 추경나사못 고정술 및 골유합술을 시행 받았으며, 2009. 5. 4. 골절에 대해 보존적 치료를 시행하였으나 골절 주위 과증식 소견과 우측 상지 마비 증상을 보여 과증식된 뼈 제거술 및 내고정술을 시행한 사실이 있다.
2. 의학적 소견
가. 간병료 청구 주치의 소견(○○○병원)
1) 간병종류 : 철야간병
2) 간병기간 : 2009. 4. 4.~2009. 5. 4.(31일)
3) 진료소견 : 건축 작업 중 5m 높이에서 추락사고로 수상 후 하반신마비 증상으로 본원 응급실을 내원하여 상병소견 진단받아 3월 23일 척추고정술 시행 후 경과관찰 중인 환자로 환자 독립적인 생활유지가 불가능하여 24시간 간병이 필요함.
나. 소견서(○○○병원, 2009. 3. 28.)
1) 현 증상 : 상기 환자 상기 병명에 대하여 중환자실 치료 중임. 골절에 의한 뇌경막하출혈, 뇌기종으로 보존적 치료 받고 있음. 척추의 흉추부 골절로 2009. 3. 23. 척추고정술 시행 후 경과 관찰 중인 환자임.
2) 향후 소견 : 현재 일반병실로 전실 예정이나, 환자가 혼돈스러운 의식상태 보이고 있어 다인실 입원은 힘들 것으로 보여 상급 병실로의 전실을 고려하고 있으며, 척수손상이 있는 환자로 장기간의 침상생활이 필요할 것으로 보여 병실 침대에 air mattress를 설치하는 것이 환자의 병세 호전에 도움이 될 것으로 생각됨.
다. 간병소견서(○○○병원, 2009. 7. 13.)
“상기 환자 척추손상에 의한 하지마비와 쇄골골절에 의한 상완신경총 손상에 의한 상기 근력 약화로 독립적 일상생활 및 거동 불가한 상태로 욕창방지 위한 체위변경 위해서 간병인이 필요한 상태임.”이라는 소견이다.
라. 원처분기관 자문의 소견
“일반 간병 타당함.”이라는 소견이다.
마. 공단 본부 자문의 소견
1) 자문소견 1 : “청구인의 관련 자료를 검토한 결과, 양하지 완전마비, 상지 부분마비, 흉통, 상지 다발성 골절, 수술 등으로 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 상태로 인정되므로 철야간병이 필요한 상태로 확인됨.”이라는 소견이다.
2) 자문소견 2 : “관련 자료를 검토한 바, 제1흉추에서 제11흉추까지의 척추골절로 하반신마비 환자로 우측 쇄골골절로 우측 상지의 움직임이 불편하였으며, 대소변에 장애가 있었으므로 스스로 체위변경이 불가능하였다고 보여지므로 철야간병을 지급함이 타당하다고 사료됨.”이라는 소견이다.
3. 관련 법령
가. 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다) 제40조(요양급여)
나. 산재보험법 시행규칙 제11조(간병의 범위)
다. 산재보험법 제105조(심사 청구에 대한 심리·결정) 제1항
Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과
관련 자료를 검토한 바, 청구인은 척수손상에 의한 하지마비와 쇄골골절에 의한 상완신경총 손상으로 근력이 약화되어 독립적인 일상생활 및 거동이 불가능하여 욕창방지를 위한 체위변경 등이 필요한 상태로 철야간병 대상에 해당되어 원처분을 취소한다고 의결하였다.
Ⅳ. 판단 및 결론
1. 산재보험법 시행규칙 제24조의 규정에 의거 간병료는 골절로 인한 견인장치나 또는 석고붕대 등을 하여 혼자서 배뇨·배변을 할 수 없거나 수술 등으로 일정기간 거동이 제한되어 생명유지에 필요한 일상생활의 처리동작을 혼자 힘으로 할 수 없는 경우에 한하여 지급하며, 철야간병은 이에 더하여 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 입원 요양 중인(사지마비는 통원요양 포함) 경우 지급한다.
2. 원처분기관은 청구인의 상병상태가 일반간병 대상이라며 처분의 정당성을 밝히고 있으나, 청구인의 간병료 청구기간 중의 상병상태는 척추손상에 의한 하지마비와 쇄골골절에 의한 상완신경총 손상에 의한 상기 근력 약화로 독립적 일상생활 및 거동이 불가하여 욕창방지를 위한 체위변경이 필요한 상태라는 주치의 소견 및 양하지 완전마비, 상지 부분마비, 흉통, 상지 다발성 골절, 수술 등으로 타인의 조력 없이는 거동이 전혀 불가능한 상태로 철야간병이 필요하다는 소견, 제1흉추에서 제11흉추까지의 척추골절로 하반신마비 환자로 우측 쇄골골절로 우측 상지의 움직임이 불편하고 대소변에 장애가 있으며 스스로 체위변경이 불가능하여 철야간병이 타당하다는 공단 본부 자문의 소견 등 다수의 공통된 의학적 소견으로 보아 청구인의 상병상태는 일반간병보다는 철야간병이 필요한 상태로 인정되며, 본 심사청구 사건을 심의한 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과, 청구인은 척수손상에 의한 하지마비와 쇄골골절에 의한 상완신경총 손상으로 근력이 약화되어 독립적인 일상생활 및 거동이 불가능하여 욕창방지를 위한 체위변경 등이 필요한 상태로 철야간병 대상에 해당되어 원처분을 취소한다는 의결내용이다.
그러므로 원처분기관이 청구인에게 행한 요양급여(철야간병료) 부지급 처분은 이를 취소한다.