“우측 제3,4수지 굴곡근 힘줄 파열, 우측 제3,4수지 ...

사 건 명    재요양급여 불승인 처분 취소

주    문    원처분기관이 청구인에 대하여 행한 재요양급여 불승인 처분을 취소한다.

 

이    유

 

Ⅰ. 처분내용 및 청구내용

 

1. 처분내용

청구인은 (주)○○○(이하 “회사”라 한다)에서 근무하다가, 2007. 10. 24. 업무상 재해를 당하여 우측 제3,4수지 굴곡근 힘줄 파열, 우측 제3,4수지 심부 열상의 상병으로 2008. 1. 14.까지 요양 가료 후 치료를 종결한 상태에서, 2009. 2. 23. 우측 제4수지 굴곡건에 대한 유리술이 필요하다는 소견으로 원처분기관에 재요양 신청을 하였던 바,

원처분기관에서는 청구인의 상병상태에 대하여 수술적 가료로 관절 구축이 호전될 가능성이 적다는 원처분기관 자문의사의 의학적 소견에 의거 재요양 불승인 처분을 하였다.

 

2. 청구 내용

청구인은 위의 처분에 불복하고, 2009. 2. 24. 수술 이후 2주가 지난 현재 수술 전 굴곡 60도 상태에서 더 이상 신전하지 못했던 수지를 능동적, 수동적 모두 0도까지 신전할 수 있는 상태이므로 신청한 재요양은 승인되어야 한다고 주장하면서 2009. 3. 13. 심사청구를 하였다.

 

 

Ⅱ. 불복사유에 대한 조사 및 심사내용

 

1. 사실관계

가. 이 사건의 쟁점은 청구인의 요양종결 후 현존 상병상태에 대한 의학적 소견 등을 고려할 때 최초상병 또는 요양으로 인하여 발병된 상병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한지 여부에 있다 하겠으므로 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다.

나. 사실행위내용

1) 청구인은 2007. 4. 1. 회사에 입사하여 근무를 하던 중, 2007. 10. 24. 곰탕 가공 공장에서 곰탕 제조 중 실내에 설치된 계단을 내려가다가 발이 미끄러지면서 2층 난간을 잡았고, 날카로운 난간에 체중이 실리면서 손에 힘이 들어가 손바닥이 패이고 오른손 손가락의 인대가 끊어지는 업무상 재해를 당하여 “우측 제3,4수지 굴곡근 힘줄 파열, 우측 제3,4수지 심부 열상”의 상병으로 2008. 1. 14.까지 요양 가료 후 치료를 종결한 상태에서, 2009. 2. 23. 위 의학적 소견으로 재요양을 신청하였음이 확인된다.

2) 한편 청구인은 2007. 10. 24~2008. 1. 14.까지 요양 가료 후 원처분기관에 별도의 장해보상청구서는 제출하지 않았음이 관련 자료에서 더불어 확인된다.

 

2. 관련 전문가 소견

가. 주치의사 소견

(재요양신청시) 상기환자는 기 승인상병으로 타 병원에서 2차례에 걸쳐 수술적 가료 후 종결한 환자로, 현재 수술 후 건 유착에 의한 관절 구축이 발생한 것으로 판단되어 우측 제4수지 굴곡건에 대한 유리술(2009. 2. 24. 수술 예정)이 필요할 것으로 사료됨.

(소견서, 2009. 3. 11. 발행) 타 원에서 Rt. 4th finger flexor tendon rupture로 2차례 수술 시행한 기왕력이 있는 환자로, finger flexion은 가능하나 PIP joint 굴곡 60도 상태에서 더 이상 신전이 되지 않는 것을 주소로 내원한 환자임. 건의 유착으로 인해 PIP joint에서 능동적 신전 및 수동적 신전 모두 불가능한 상태였으며, 손바닥 및 손가락의 배측 부위로 건의 유착으로 인한 rump가 만져지는 상태였음. X-ray 상 관절면의 변화는 관찰되지 않는 상태로 건 및 건막의 유착을 해리시켜 주면 관절의 신전이 가능할 것으로 판단하여 수술적 치료 시행한 환자임. 수술 시 DIP joint level 및 proximal phalanx mid portion 부위에서 flexor tendon의 adhesion이 관찰되었으며, 건막의 협착으로 신전이 불가능한 것이 육안으로 확인하였음. 건 유리술 및 건막에 대한 일부 제거술 및 유리술 시행 후 수술장에서 확인하였을 때 수동적으로 PIP joint extension이 0도까지 가능함을 확인하였음. 수술 후 2주가 지난 현재 환자는 수술 전 굴곡 60도 상태에서 더 이상 신전하지 못했던 수지를 능동적, 수동적 모두 0도까지 신전할 수 있는 상태로 운동치료 및 물리치료 시행중임.

나. 원처분기관 자문의사 소견

관련 자료를 검토한 바, 수술적 가료로 관절 구축이 호전될 가능성이 적다고 사료되어 재요양 불승인이 타당함.

다. 근로복지공단 본부 자문의사 소견

청구인의 관련 자료를 검토한 바, 청구인은 우측 제4수지 굴곡건에 대한 유리술(2차례에 걸친 수술적 가료 후 건 유착에 의한 관절 구축이 발생하여)이 필요하다는 소견으로 재요양을 신청한 바, 주치의사의 소견에 의하면 PIP joint 굴곡 60도 상태에서 더 이상 신전이 되지 않아 2009. 2. 24. 수술을 시행하였고, 술 후 능동적, 수동적 모두 0도 까지 신전할 수 있는 상태라는 소견을 제시하고 있음. 만약 청구인이 주치의사의 소견과 같이 60도 굴곡 구축 상태에서 술 후 0도 까지 신전이 가능하고, 술 후 6개월 이내 새로운 굴곡 구축 없이 0도 까지 신전이 가능한 상태에서, PIP 운동범위가 정상 각도에(굴곡 100도, 신전 0도) 근접하다면(장해각도에 미달되는 상황) 기존 산재 판단 기준에 반하여 적극적인 수술적 치료로 보아 재요양이 가능하다고 판단되어 지연 재요양을 승인함이 타당함. 하지만 현재 시점에서 기존(수술 전 PIP 60도 굴곡 구축) 상태, 수술 후 상태(PIP 0도)를 확인할 수 없고, 수술 이후 최소 6개월이 경과하여 다시금 악화(새로운 굴곡 구축 등)될 가능성이 의학적으로 있어 기존 재요양을 불승인 하였던 바, 현 시점에서의 재요양은 불승인함이 타당함.

 

3. 법 규정의 적용

가. 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다) 제5조 제1호(업무상 재해의 정의)

나. 산재보험법 제51조(재요양)

다. 산재보험법시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차)

 

 

Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과

 

이 건 심사청구를 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)에서 심의한 결과, 우측 제4수지 건 유착에 대한 재수술로 인하여 굴곡 되었던 수지가 수술로 호전이 될 수 있음을 입증하였고, 2009년 2월의 수술로 인해 2009년 5월 현재 운동제한이 사라진 점을 감안하면 청구인의 재요양은 필요하였다고 인정되므로 원처분기관의 처분을 취소함이 타당하다고 의결하였다.

 

 

Ⅳ. 판단 및 결론

 

1. 청구인은 현재 수술 전 굴곡 60도 상태에서 더 이상 신전하지 못했던 수지를, 수술 이후 능동적, 수동적 모두 0도까지 신전할 수 있는 상태이므로 신청한 재요양은 승인되어야 한다는 주장이고,

 

2. 산재보험법 제5조 제1호에서 “업무상의 재해”라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하며,

산재보험법 제51조 제1항에서 재요양은 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 요양을 받을 수 있고,

산재보험법시행령 제48조 제1항에서 업무상 부상 또는 질병에 대하여 요양급여를 받은 경우로서, ① 치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, ② 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아니여야 하며, ③ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정되어야 하고, ④ 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정되어야 하는 바, 이러한 위의 요건 모두에 해당하는 경우에 재요양을 인정하도록 규정되어 있으며,

산재보험법 제105조 제1항에서 근로복지공단은 제103조 제4항에 따라 심사청구서를 받은 경우에는 산재심사위원회의 심의를 거쳐 심사청구에 대한 결정을 하도록 되어 있는 바,

3. 이러한 요건 아래, 청구인의 상병상태에 대한 의학적 소견 및 관련규정 등을 종합하여 재요양이 당초재해(승인상병)와 관련하여 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요한지 여부에 대하여 살펴보면,

청구인의 상병상태에 대하여 주치의사는 수술 후 건 유착에 의한 관절 구축이 발생한 것으로 판단되어 우측 제4수지 굴곡건에 대한 유리술 필요하다는 의견을 제시하고 있고, 원처분기관 자문의사 및 근로복지공단 본부 자문의사는 수술적 가료로 관절 구축이 호전될 가능성이 적다는 소견이며,

이에 대한 산재심사위원회 심의의결 내용은 수술로 인해 2009년 5월 현재 운동제한이 사라진 점을 감안하면 청구인의 재요양은 필요하였다고 인정되므로 원처분기관의 처분을 취소함이 타당하다는 것이다.

 

4. 이상에서 살펴본 바와 같이, 청구인이 신청한 재요양은 위 재요양 인정기준에 해당된다고 판단되며, 같은 취지에서 이 사건에 대하여 행한 원처분기관의 처분은 부당하다.

 

그러므로 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 처분은 이를 취소하여야 한다.