리켓차 감염에 의한 “쯔쯔가무시병”으로 요양 중 “말초신경병증”이 ...

사 건 명    추가상병 요양급여 불승인 처분 취소

주    문    원처분기관이 청구인에 대하여 행한 추가상병 요양급여 불승인 처분을 취소한다.

 

이    유

 

Ⅰ. 처분내용 및 청구내용

 

1. 처분내용

청구인은 (재단법인)○○○(이하 “회사”라 한다)에서 근무하다가, 2008. 8. 25. 업무상 재해를 당하여 리켓차 감염에 의한 쯔쯔가무시병의 상병으로 요양 가료 중, 2009. 1. 12. “말초신경병증”이 추가로 진단되었다며 원처분기관에 추가상병 신청을 하였던 바,

원처분기관에서는 청구인의 추가상병에 대하여 승인상병과의 직접적인 관련성이 없다는 원처분기관 자문의사의 의학적 소견에 의거 추가상병 불승인 처분을 하였다.

 

2. 청구 내용

청구인은 위의 처분에 불복하면서, 업무상 재해 당시 승인상병으로 인해 중환자실에서 19일간 입원진료를 받은 상태이고, 또한 주치의사에 의하면 중환자실에 장기간 와병으로 인해 치명적 질병 및 횡문근 융해증에 의한 독성물질에 의해 추가상병이 발병하였다는 소견이 제시된 상태이므로 신청한 추가상병은 재해(승인상병)와의 인과관계를 인정하여야 한다고 주장하면서 2009. 5. 15. 심사청구를 하였다.

 

 

Ⅱ. 불복사유에 대한 조사 및 심사내용

 

1. 사실관계

가. 이 사건의 쟁점은 최초재해(승인상병)와 추가신청 상병간에 상당인과관계가 인정되는지 여부에 있다 하겠으므로 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다.

나. 사실행위내용

1) 청구인은 1998. 11. 1. 회사에 입사하여 근무를 하다가, 2008. 8. 25. 감기 몸살 등으로 동네 병원에서 치료를 하였으나 호전이 없는 상태에서, 이후 눈이 충혈되고 열이 39도 까지 오르는 등의 증상으로 ○○○병원에 내원하여 시행한 검사 결과 위 승인상병이 진단되어 요양 가료 중, 2009. 1. 12. 추가상병을 신청하였음이 확인된다.

2) 한편 청구인은 업무상 재해로 인한 위 승인상병으로 2008. 8. 25.부터 ○○○○○병원 등의 의료기관에서 요양한 사실이 관련 자료에서 더불어 확인된다.

 

2. 관련 전문가 소견

가. 주치의사 소견(○○○병원)

(추가상병신청시)

1) 추가상병 사유 : 상병에 의한 사지 근력약화 및 저린감에 대하여 치료를 요함.

2) 추가상병의 일반적 발병원인 : 독성물질 등에 의한 신경손상

3) 환자의 추가상병 발병원인 : 중환자실에 장기간 와병으로 인해 치명적 질병 및 횡문근 융해증에 의한 독성물질에 의한 것으로 사료됨.

4) 재해(승인상병)와의 인과관계 : 상기 기 승인상병에 대한 합병증으로 사료됨.

(소견서, 2009. 6. 3. 발행) 상기환자는 쯔쯔가무시병과 이로 인한 횡문근 융해증과 동반된 말초신경병증을 주소로 본원 재활의학과 외래 통원하며 약물치료를 포함한 포괄적 재활치료 시행 중인 환자로, 현재의 근력 저하 및 말초신경병증은 근육 파괴와 동반된 말초신경 손상에 의한 것으로 사료되며 향후 지속적인 경과관찰 및 치료가 필요한 상태로 사료됨.

나. 원처분기관 자문의사 소견

1) 자문의사 1 : 쯔쯔가무시와 말초신경염은 직접적인 인과관계가 없는 것으로 알려져 있으나 쯔쯔가무시로 인한 패혈증 등 심한 감염성 증상이 있을 시 2차적으로 동반될 수도 있음. 상기환자는 중환자실에 입원경력도 있으나 전체적인 병의 경과 상 중등의 감염이 의심되지 않으므로 이 환자에게서 발병한 쯔쯔가무시병과 말초신경염은 직접적인 인과관계가 없는 것으로 보는 것이 타당함.

2) 자문의사 2 : 제출한 서류를 검토한 결과, 쯔쯔가무시병과 말초신경병증은 직접적인 관련성이 없어 추가로 상병을 인정하기 어려울 것으로 판단됨. 일반적으로 쯔쯔가무시병에서는 말초신경병증이 발생하지 않는 것으로 알려져 있음. 드물게 증례 보고가 있으나 대부분 저절로 호전되어 쯔쯔가무시병과 말초신경병증이 직접적으로 관계가 있다고 할 수 없음. 쯔쯔가무시병으로 인하여 드물게 호흡부전이 발생할 수 있는데, 이때 장기간 근이완제나 진정제를 투여할 경우 일부에서 말초신경병증이 생길 수 있음. 특히 급성신부전이 발생한 경우 그 빈도가 더 높은 것으로 알려져 있음. 그러므로 이 환자에서 말초신경병증이 발생한 것은 쯔쯔가무시병 그 자체로 인한 것이 아니라 쯔쯔가무시병으로 인하여 호흡부전, 신부전 등이 발생한 후 이차적으로 말초신경병증이 발생한 것으로 유추할 수 있음. 그러나 제출한 서류에는 이와 관련된 중환자실에서 치료받은 병명이나 과정 등이 자세히 기술이 되어 있지 않으므로 두 병명 간의 직접적인 인과관계는 없는 것으로 판단됨.

다. 근로복지공단 본부 자문의사 소견

상기 61세 남성 피재자는 2008년 쯔쯔가무시 질병 이환 후 치료를 받고 호전된 환자로, 말초신경병증을 추가상병으로 신청한 환자임. 피재자의 진료기록 및 검사기록을 검토할 때 피재자에게 심한 횡문근 용해증 발생을 뒷받침할 만한 검사 사실이나 기타 관련 사항이 확인되지 않으며, 아울러 이로 인해 혈액 투석을 해야 할 정도의 심한 질병 상태였는지의 여부도 확인되지 않음. 따라서 신청한 추가상병은 불승인함이 타당함.

 

3. 법 규정의 적용

가. 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다) 제5조 제1호(업무상 재해의 정의)

나. 산재보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)

 

 

Ⅲ. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과

 

이 건 심사청구를 산재보험법 제105조 제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하 “산재심사위원회”라 한다)에서 심의한 결과, 의무기록 상 말초신경병증으로 인하여 신경과와 협진을 한 사실, 근전도 검사 결과 역시 말초신경병증이 확인되는 점, 또한 청구인은 입원 직후부터 저린 증상, 독성간염 증상, 패혈증 의심, 소변도 잘 나오지 않는 등 전반적인 몸 상태가 심각했었던 사실, 아울러 청구인이 말초신경병증에 대한 증상을 지속적으로 호소한 점 등을 종합하여 볼 때, 신청상병과 최초재해(승인상병)간에 상당인과관계가 인정되므로 원처분기관의 추가상병 불승인 처분을 취소함이 타당하다고 의결하였다.

 

 

Ⅳ. 판단 및 결론

 

1. 산재보험법 제5조 제1호에서 “업무상의 재해”라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하며,

산재보험법 제49조에서 추가상병 요양급여의 인정요건을 살펴보면, ① 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우, ② 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에 해당하여야 하며,

산재보험법 제105조 제1항에서 근로복지공단은 제103조 제4항에 따라 심사청구서를 받은 경우에는 산재심사위원회의 심의를 거쳐 심사청구에 대한 결정을 하도록 되어 있는 바,

 

2. 청구인의 경우 중환자실에 장기간 와병으로 인해 치명적 질병 및 횡문근 융해증에 의한 독성물질에 의해 추가상병이 발병하였다는 소견이 제시된 상태이므로 신청한 추가상병은 재해(승인상병)와의 인과관계를 인정하여야 한다는 주장이고,  

 

3. 청구인의 상병상태에 대한 의학적 소견 및 관련규정 등을 종합하여 살펴보면,

청구인의 추가상병에 대하여 주치의사는 승인상병에 대한 합병증으로 사료된다는 소견이고, 원처분기관 자문의사 및 근로복지공단 본부 자문의사는 승인상병과 직접적인 관련성이 없다는 견해이며,

이에 대한 산재심사위원회 심의의결 내용은 의무기록 상 신청상병과 최초재해(승인상병)간에 상당인과관계가 인정되므로 원처분기관의 추가상병 불승인 처분을 취소함이 타당하다는 것이다.

4. 위와 같은 이유로 청구인이 신청한 추가상병은 당초재해 및 승인상병과의 상당인과관계가 인정되고, 같은 취지에서 이 사건에 대하여 행한 원처분기관의 처분은 부당하다.

 

그러므로 원처분기관이 청구인에 대하여 행한 처분은 이를 취소하여야 한다.